19. Antimikrobielle lægemidler

Penciliner

Makrolidantibiotika

Cefalosporiner

Tetracycliner

Aminoglykosider

Metronidazol

Flourquinoloner

Lægemidler ved urinvejsinfektion

Antivirale lægemidler

Aciclovir

Midler mod HIV-virus

Svampemidler

Lægemidler mod vaginalinfektioner

Antimikrobielle lægemidler, også kaldet antibiotika, er beregnet til at forebygge eller behandle infektioner. Det kan fx være urinvejsinfektioner, vaginalinfektioner, brystbetændelse eller seksuelt overførbare sygdomme. Antibiotika anvendes også profylaktisk ved truende for tidlig fødsel eller primær vandafgang. Behandling af infektionssygdomme under graviditet er vigtig, da ubehandlede infektioner kan disponere til abort, truende for tidlig fødsel eller andre komplikationer for mor og barn.

Antibiotika ved truende for tidlig fødsel

Det har vist sig, at bakteriuri og mikrobiel kolonisation af vagina, cervix, fosterhinder og fostervand øger risikoen for veaktivitet og vandafgang før terminen. Derfor kan det være velindiceret at behandle med antibiotika ved truende for tidlig fødsel. En mulighed kan fx være, at alle gravide med præterme veer eller præterm vandafgang ved en gestationsalder på 24-34 uger, behandles med metronidazol og det bredspektrede penicillin, ampicillin i 1 uge. Alternativt kan anvendes erythromycin ved præterm vandafgang (3,5). Under den aktive del af fødslen gives antibiotika hver fjerde time (1).

Inddeling

Antimikrobielle lægemidler inddeles efter anvendelse og virkemåde således:

penicilliner, fx phenoxymethylpenicillin

andre midler mod bakterier, fx makrolidantibiotika, cefalosporiner, tetracycliner, sulfonamider og fluorquinoloner

lægemidler ved urinvejsinfektion, fx pivmecillinam og nitrofurantoin

antivirale lægemidler, fx aciclovir

svampemidler (antimykotika), fx clotrimazol og fluconazol

midler mod vaginalinfektioner, fx metronidazol 

Anvendelse

Ved behandling med antibiotika vil infektionssymptomerne ofte mildnes og evt. helt ophøre i løbet af 2-3 dage. Alligevel bør behandlingen fortsættes, som lægen har ordineret for at undgå, at infektionen blusser op igen. For at sikre den rette behandlingstid, udleveres antibiotika som regel i pakningsstørrelser, der svarer til den foreskrevne behandling.

Baktericid og bakteriostatisk

Nogle af stofferne er baktericide, dvs. de virker dræbende på bakterier. Andre stoffer hæmmer bakteriernes vækst og kaldes bakteriostatiske. Bakteriostatiske stoffers virkning afhænger af, om værtsorganismens eget forsvar er normaltfungerende, da bakterierne kun hæmmes i deres vækst. Til personer med nedsat immunforsvar kan det derfor være nødvendigt at anvende baktericide stoffer.

Stoffer, der angriber andre mikroorganismer end bakterier, kan benævnes på tilsvarende måde. Antimykotika dræber således svampe, og antivirale midler dræber virus.

Spektrum

Nogle antibiotika angriber relativt få arter. Disse kaldes smalspektrede (fx phenoxymethylpenicillin). Andre virker på et større antal forskellige arter og kaldes bredspektrede (fx tetracyclin).

Som udgangspunkt anvendes i reglen de smalspektrede stoffer. Dette hænger sammen med ønsket om at bekæmpe de sygdomsfremkaldende mikroorganismer uden samtidig at påvirke normalfloraen. I praksis ses dog ofte samtidig en påvirkning af normalfloraen. Dette kan fx vise sig ved diaré, fordi bakterierne i tarmen skades. Jo mere bredspektret et stof er, jo større er risikoen for at påvirke normalfloraen.

Bredspektrede antibiotika anvendes i tilfælde, hvor smalspektrede antibiotika enten ikke har slået infektionen ned, eller hvis infektionen er forårsaget af mikroorganismer, der er vanskelige at bekæmpe.

Kendes den inficerende mikroorganisme ikke, kan det i visse tilfælde være nødvendigt at anvende bredspektrede stoffer for at være på den sikre side.

Resistens

Et problem, som kan opstå ved behandling med antibiotika, er udvikling af resistens hos mikroorganismerne. Det kan ske, hvis enkelte individer i fx en bakteriestamme er mere modstandsdygtige end de øvrige. Ved påvirkning med et antimikrobielt lægemiddel vil de modstandsdygtige (resistente) bakterier kunne opformere sig på bekostning af de mere følsomme. Resultatet vil blive en ny bakteriestamme, der består af resistente bakterier.

En særlig form for resistens skyldes bakteriers evne til at danne enzymer, som nedbryder antibiotika. Det vigtigste eksempel herpå er dannelse af penicillinase, som nedbryder penicillin til inaktive forbindelser

I nogle tilfælde kan resistens overføres fra bakterie til bakterie. Det kan ske ved, at en resistent bakterie lægger sig tæt op ad en ikke-resistent bakterie og overfører sit resistente arvemateriale til denne bakterie.

Ved resistens er infektionen blevet upåvirkelig af den valgte behandling. Nogle gange sker det, at en infektion med andre og mere resistente arter afløser den oprindelige infektion i løbet af en behandling.

Resistensproblemet er især stort, hvis man bruger store mængder antibiotika, og navnlig hvis disse er bredspektrede. Man vil da efterhånden få dannet en bakterieflora bestående af stammer af mikroorganismer, der er vanskelige at påvirke med antibiotika.

For at undgå dette, er der i Danmark en temmelig restriktiv politik om anvendelse af antibiotika. Derfor ses relativt sjældent højresistente bakterier sammenlignet med, hvad der træffes i mange andre lande.

Allergi

Et andet problem ved brug af antimikrobielle stoffer er risikoen for udvikling af allergi mod stofferne. Dette betyder, at personen vil få allergiske symptomer næste gang det pågældende stof gives. Symptomerne kan spænde fra mindre hududslæt til livsfarlige tilfælde af allergisk shock (anafylaktisk shock).

Uforklarlig feber, typisk opstået 5-10 dage henne i en vellykket behandling, kan skyldes allergi. Lægemiddelfremkaldt feber ophører sædvanligvis 1-3 døgn efter seponering af lægemidlet.

Nogle antibiotika giver meget sjældent allergiske reaktioner (fx phenoxymethylpenicillin), mens andre giver det relativt hyppigt (fx ampicillin og sulfonamider). Intet stof kan helt frikendes for at udvikle allergi.

Til toppen

Antibakterielle lægemidler Penicilliner

Penicilliner er de mest brugte antibiotika. Penicillinerne virker baktericidt. Det sker ved, at de påvirker bakteriernes evne til at danne ny cellevæg. Herved forhindres bakterierne i at vokse og dele sig normalt, og de vil gå til grunde.

Inddeling

Penicilliner inddeles på baggrund af deres stabilitetsforhold og deres virkningsspektrum:

Benzylpenicillin til parenteral anvendelse. Stoffet er ustabilt i syre og smalspektret.

Syrestabilt penicillin til oral anvendelse, phenoxymethylpenicillin, (fx Vepicombin Novum, Primcillin). Stoffet er smalspektret.

Penicillinasestabile penicilliner, fx dicloxacillin. De anvendes udelukkende mod stafylokokker, der er resistente på grund af, at de danner beta-lactamase, der er specielle enzymer. Et eksempel herpå er penicillinase.

Penicilliner med udvidet spektrum, fx ampicillin, amoxicillin. Bredspektret, da stofferne virker på både gram-positive og på gram-negative bakterier.

Penicilliner med speciel virkning på gram-negative stave, fx mecillinam (Selexid).

Spektrum og indikationer

De forskellige penicilliner har således varierende virkningsspektrum.

Benzyl- og phenoxymethylpenicillin er smalspektrede, men er særdeles effektive over for gram-positive bakterier, fx streptokokker, gonokokker, meningokokker og pneumokokker.

Stafylokokker danner et penicillin-ødelæggende enzym, penicillinase, så de er upåvirkelige af penicilliner. Dog er der en gruppe penicilliner, der virker, nemlig de penicillinasestabile penicilliner, som er udviklet specielt til bekæmpelse af stafylokokker. De penicillinasestabile penicilliner er mindre potente og har flere bivirkninger end de øvrige typer penicillin. De bruges derfor kun, hvor en stafylokokinfektion er påvist, eller hvor man er bange for, at den kan opstå.

Til anvendelse over for bakteriearter, hvor benzyl- og phenoxymethylpenicillin har usikker effekt, er der udviklet penicilliner med udvidet spektrum, fx ampicillin, der har en virkning både på gram-postive og gram-negative bakterier. Disse penicilliner anvendes ofte ved infektioner med en række gram-negative bakterier, der bl.a. er den hyppigste årsag til urinvejsinfektioner. Desuden anvendes de ved infektion med en særlig gram-negativ stav, Haemophilus influenzae. Den ses tit i forbindelse med infektioner hos mindre børn, bl.a. ved øre-, næse-, øjen- eller halsinfektioner.

Risiko for diaré, allergi og resistensudvikling er større for penicilliner med udvidet spektrum end for benzyl- og phenoxymethylpenicillin.

Til behandling af gram-negative stavinfektioner er der udviklet nogle specielle penicilliner. Et eksempel er pivmecillinam (Selexid), der stort set kun anvendes ved urinvejsinfektioner forårsaget af gram-negative stavbakterier.

Dosering

De orale penicilliner doseres som regel 2-4 gange daglig. Herved vil koncentrationen af virksomt stof i blod og væv blive meget svingende. Det skyldes, at stofferne har korte halveringstider og derfor hurtigt udskilles igen af organismen. Denne måde at dosere præparaterne på har i praksis vist sig at give det mest effektive bakteriedrab. Til børn anvendes oftest flydende lægemiddelformer, fx mikstur. Nogle præparater findes som afdelte granulater, der opløses umiddelbart før brugen.

Bivirkninger

Penicillinerne giver få bivirkninger. Af og til ses dog mavegener, især diaré. Man kan forsøge at modvirke mavesymptomer ved at tage præparaterne i forbindelse med et måltid. Muligvis kan samtidig indtagelse af surmælksprodukter som yoghurt, A38 eller tabletter indeholdende mælkesyrebakterier forhindre problemer med maven. Dette forklares ved en stabilisering af tarmfloraen. Evt. skal mælkesyrebakterier tages forskudt før indtagelse af antibiotika.

Risikoen for udvikling af allergi er til stede ved anvendelse af penicilliner. Den alvorligste allergiform, anafylaktisk shock, er dog meget sjælden, og ses næsten kun efter injektionsbehandling. Anafylaktiske reaktioner hos moderen kan øge risikoen for abort og asfyksi hos fosteret. Relativt hyppigt ses andre allergiske reaktioner, især hududslæt, men også nældefeber eller feber. Tendensen er størst ved anvendelse af penicilliner med udvidet spektrum. En del infektionssygdomme giver udslæt. Derfor er risikoen for, at en person bliver erklæret for penicillinallergiker uden at være det, stor. Ved mistanke om allergi bør der derfor altid henvises til lægen for om muligt at få be- eller afkræftet mistanken. En person, der er allergisk over for et af penicillinstofferne, er i reglen samtidig allergisk over for andre penicilliner. Dette kaldes krydsallergi.

Graviditet

Penicilliner er ikke teratogene og kan anvendes under hele graviditeten. Der opstår terapeutiske koncentrationer hos fosteret og i amnionvæsken, så eventuelle infektioner her formodes også at blive behandlet. Teoretisk er der mulighed for sensibilisering af fosteret, så det ved senere udsættelse for penicilliner kan udvikle allergi, men dette er ikke bevist.

Ofte bør dosis øges i den sidste del af graviditeten, da plasmakoncentrationen falder med op til 50 % hos højgravide, hvor plasmavolumen og den glomerulære filtration er øget. Ved urinvejsinfektion er det ikke nødvendigt at øge dosis i forhold til ikke-gravide, da det her er koncentrationen i urinen, der er afgørende for effekt. Nogle nyere undersøgelser (18) tyder på at brug af antibiotika under graviditeten øger risikoen for astma og allergi i den tidlige barndom. Det kan skyldes ændringerne i den naturlige tarmflora, som gør, at immunsystemet ikke udsættes for de relevante mikroorganismer.

Amning

Penicilliner kan anvendes under amning, da penicilliner kun i ringe grad udskilles i mælken. Kun milde bivirkninger i form af diarre og udslæt er beskrevet hos det ammede barn.

Til toppen

Makrolidantibiotika

Erythromycin (fx Abboticin), azithromycin (fx Zitromax), roxithromycin (fx Surlid) og clarithromycin (fx Klacid) er bakteriostatiske stoffer, der hæmmer bakteriernes proteinsyntese. De anvendes især som alternativ til penicillin ved penicillinallergi. Desuden kan de ofte anvendes over for penicillinresistente stafylokokker og ved en række mere specielle infektioner, bl.a. visse lungeinfektioner og infektion med chlamydia.

Resistensudvikling ved brug af makrolider ses ret hurtigt.

Makrolidantibiotika giver relativt sjældent bivirkninger, bortset fra maveirritation og diaré, der især forekommer for erythromycin. Dette kan ofte forebygges ved at tage præparaterne til måltiderne eller ved at anvende enterotabletter.

Graviditet

Erythomycin bør så vidt muligt ikke anvendes i 1. trimester, da en svensk undersøgelse (14) tyder på, at erythromycin øger risikoen for hjertemisdannelser. Da der er tale om epidemiologiske data, kan det dog ikke helt udelukkes, at den øgede forekomst af misdannelser i gruppen, som fik erythomycin, kan skyldes andre forhold end selve lægemidlet. I samme undersøgelse har man også vurderet risikoen for penicillin og ikke fundet tegn på øget forekomst af misdannelser hos børnene. Uden forbehold kan erythromycin anvendes i 2. og 3. trimester (17) 
Ved penicillinallergi kan erythromycin anvendes hos gravide. Clarithromycin bør ikke anvendes, da der kan være øget risiko for spontan abort efter eksponering i 1. trimester. Azithromycin kan om nødvendigt anvendes, mens erfaring savnes for roxithromycin.

Amning

Makrolidantibiotika kan anvendes uden problemer hos ammende.

Selv om erythromycin udskilles i høj koncentration i mælken, er der ikke set bivirkninger hos det ammede barn. 

Til toppen

Cefalosporiner

Cefalosporiner, fx cefalexin (Keflex) og cefuroxim (Zinacef), er nært beslægtede med penicillinerne. De anvendes, hvor andre stoffer er utilstrækkelige og især ved alvorlige infektioner. De virker baktericidt og hæmmer ligesom penicilliner syntesen af bakteriernes cellevæg.

Allergiske reaktioner er de hyppigste bivirkninger. Der er sjældent krydsallergi med penicilliner. Stofferne skal dog gives med forsigtighed til penicillinallergikere, da disse lettere udvikler allergi over for cefalosporiner.
Graviditet og amning
Cefalosporiner anvendes kun på tvingende indikation til gravide og ammende, hvilket skyldes det sparsomme erfaringsgrundlag. Der kendes ingen tilfælde af fosterskader hos mennesker. For at opnå terapeutiske blodkoncentrationer må doseringen af cefalosporiner øges i sidste del af graviditeten.

Til toppen

Tetracycliner

Tetracycliner er de mest bredsprektrede antibiotika, der anvendes. De virker bakteriostatisk ved at hæmme bakteriernes proteinsyntese.

Tetracycliner er et aktuelt valg, når andre mere smalspektrede antibiotika ikke kan bruges. Desuden anvendes stofferne ved chlamydiainfektioner. Ved alvorlige aknetilfælde gives de ofte i små doser gennem lang tid.

Anvendelsen af tetracycliner er begrænset på grund af hyppige og alvorlige bivirkninger. Der ses ikke sjældent resistensudvikling blandt bakterier.

Tetracyclin påvirker tarmfloraen og kan give diaré. Hyppigheden af diaré og andre gener som kvalme og opkastning kan reduceres ved at spise lidt eller indtage et præparat med mælkesyrebakterier (ikke mælkeprodukter) sammen med doserne.

Herudover kan ses nyrepåvirkning, leverpåvirkning, overfølsomhed over for sollys (fotosensibilisering) og påvirkning af knoglebygning og tænder. Som følge af sidstnævnte bivirkninger bør tetracyclin ikke anvendes af gravide, ammende og af børn under 12 år.

Syreneutraliserende midler og præparater indeholdende calcium, magnesium, jern og zink samt mælkeprodukter danner uopløselige forbindelser med tetracycliner. Derfor bør de ikke indtages på samme tid som tetracycliner, men kan evt. tages 3 timer forskudt.

Graviditet

Tetracycliner må normalt ikke bruges under graviditet, da de kan give tand- og knogleskader med nedsat vækst. Muligvis kan der også opstå leverskader hos moderen og medfødte misdannelser. Ved brug i 2. og 3.trimester kan indbygningen i tandvæv medføre en gullig-brun misfarvning af både mælketænder og blivende tænder. Leverskader hos gravide er sjældne, men er set efter behandling med høje doser. Dog kan tetracyclin og doxycyclin anvendes i 1. trimester hvis nødvendigt, mens lymecyclin og tigecyclin  slet ikke må ikke anvendes under graviditet. 

Amning

Tetracycliner anvendes kun på tvingende indikation i ammeperioden, og i så fald bør amningen ophøre. Også hos ammede børn kan det give knogle- og tandskader. Desuden er der risiko for ændring af barnets tarmflora. Hvis tetracyclin er nødvendig under amning, kan doxycyclin og tetracyclin anvendes i kort tid.

Til toppen

Aminoglykosider

Til aminoglykosider hører bl.a. gentamycin og tobramycin. Denne gruppe antibiotika anvendes ved alvorlige infektioner, hvor andre antibiotika har utilstrækkelig effekt. Aminoglykosider virker baktericidt. Præparaterne gives ved injektion eller appliceres lokalt i knogler eller led.

Stofferne kan ved overdosering og/eller langvarig brug påvirke nyrefunktion og hørelse.

Graviditet

Aminoglykosider bør kun anvendes på tvingende indikation hos gravide, da de kan skade nyrerne og hørenerven hos fosteret, hvis de gives i store doser i længere tid. Det er dog tvivlsomt, om nyere aminoglykosider er fosterskadende.

Amning

Aminoglykosider absorberes dårligt fra barnets mave-tarmkanal, og kan derfor anvendes under amning.

Til toppen

Metronidazol

Metronidazol (Flagyl) virker baktericidt. Metronidazol anvendes dels ved infektioner forårsaget af bakterier, der ikke kan tåle ilt (anaerobe bakterier), dels ved protozo-infektioner, bl.a. trichomonas, som kan give infektioner i urinrør og skede. Metronidazol bruges desuden til forebyggelse af infektioner ved operationer i mave-tarmkanalen, idet de fleste bakterier i tarmen er anaerobe.

Metronidazol findes også som en creme til huden, hvor metronidazol virker på bakterier, der fremkalder hudsygdommen rosacea.

Bivirkninger ved systemisk behandling ud over kvalme ses sjældent. Smagsforstyrrelser, hovedpine og svimmelhed kan forekomme. Urinens farve kan blive mørkere. Man skal være opmærksom på, at stoffet kan give en antabusreaktion, hvorfor det ikke er tilrådeligt at drikke alkohol under behandling med dette stof og i 3 døgn efter seponering.

Graviditet

Anvendelse af metronidazol under graviditet har været omdiskuteret. Der findes sporadiske meddelelser om fosterskader, men dette har ikke kunnet bekræftes i større undersøgelser (2). Nyere undersøgelser har tilbagevist risikoen for fosterskader. Der findes altså ikke beviser for en øget teratogen effekt som følge af metronidazolbehandling under graviditet. Oral behandling med metronidazol, 2 g som engangsdosis er nu standardbehandling til såvel gravide som ikke-gravide med trichomonas vaginitis ( 8 ).

Amning

Metronidazol kan anvendes under amning for de almindelige kure af kort varighed, men observation af barnet for kvalme, udslæt og granulocytopeni tilrådes, da der i enkelte undersøgelser er set bivirkninger hos barnet. Amning af præmature og amning ved langtidsbehandling bør undgås. Metronidazol kan give mælken en bitter smag, som gør mælken usmagelig for nogle børn, og derved påvirke amningen.

Til toppen

Flourquinoloner

Flourquinoloner, fx ciprofloxacin anvendes ved kroniske urinvejsinfektioner. Desuden anvendes de ved alvorlige infektioner, hvor andre antibiotika ikke har haft tilstrækkelig effekt.

Flourquinoloner er kendt for at kunne give en del bivirkninger, især kvalme og diaré.

Sukralfat, jernsalte samt syreneutraliserende midler indeholdende aluminium og magnesiumioner kan nedsætte absorptionen af flourquinoloner, og bør derfor gives flere timer forskudt.

Graviditet og amning

Flourquinoloner kan give skader på ledbrusken hos ikke udvoksede forsøgsdyr. Dette er ikke påvist hos mennesker. Men alligevel anses flourquinoloner for kontraindicerede under hele graviditeten indtil nærmere undersøgelser foreligger. Ciprofloxacin kan anvendes af ammende. Engangsdosis af ciprofloxacin kan dog anvendes til profylakse af meningitis.

Til toppen

Lægemidler ved urinvejsinfektion

Til behandling af urinvejsinfektioner hos gravide anvendes penicilliner med virkning på gram-negative bakterier, fx pivmecillinam eller nitrofurantoin(18).

Førstevalgsbehandling ved urinvejsinfektion og asymptomatisk bakteriuri hos gravide og ammende er pivmecillinam 400 mg 3 gange daglig i 6 dage eller behandling efter resistensbestemmelse. Ved pyelonephritis anvendes ligeledes pivmecillinam eller ved indlæggelse cefuroxim (10).

Det er særdeles vigtigt, at urinvejsinfektion behandles med effektive antibiotika under graviditet, da ubehandlet urinvejsinfektion let udvikler sig til akut nyrebækkenbetændelse omkring fødselstidspunktet og kan give præmature veer.

Urinvejsinfektion

Under normale forhold er urinvejene sterile. Urinvejsinfektioner kan opstå som følge af forskellige påvirkninger, der ændrer organismens forsvar, fx kulde, sygdom, brug af kateter, samleje eller de ændrede anatomiske forhold under graviditet. Den hyppigste årsag til urinvejsinfektion er colibakterier.

Symptomerne på urinvejsinfektion er hyppige vandladninger, svie ved vandladning, uklar og ildelugtende urin og eventuelt feber. Somme tider ses dog ingen symptomer, og omvendt kan symptomerne optræde, selv om der ikke er bakterier i urinen.

Urinvejsinfektion ses oftere hos kvinder end hos mænd, da bakterierne nemmere trænger op gennem kvinders kortere urinrør.

Gode råd

God hygiejne kan nedsætte risikoen for blærebetændelse. For kvinder er det en god idé at tømme blæren efter samleje, da bakterier herved skylles bort fra urinvejene. I det hele taget er det vigtigt at tømme blæren ordentligt, specielt ved sengetid. Indtagelse af rigelig væske kan ofte i sig selv være en effektiv behandling af urinvejsinfektioner.

Surgørende midler

Surgørende lægemidler, ammoniumchlorid og ascorbinsyre, der gør urinen sur, anvendes af og til for at gøre bakteriernes livsbetingelser ringere, fx hos kateterbærere. Effekten er dog i reglen begrænset. På grund af surgøringen kan der ses irritation af blære og urinveje. Desuden ses af og til ny infektion med gærsvampe, der foretrækker et relativt surt miljø.

Til toppen

Nitrofurantoin

Nitrofurantoin bruges især til langtidsbehandlinger af urinvejsinfektioner, fx hos kateterbærere. Det tages oralt og udskilles via nyrerne i bakteriostatiske koncentrationer. Det påvirker de fleste bakteriearter, der fremkalder urinvejsinfektioner, og der ses sjældent resistensudvikling.

De hyppigste bivirkninger er nedsat appetit, mavegener og kvalme. Af og til ses alvorligere bivirkninger, bl.a. nervepåvirkninger, der kan vise sig som føleforstyrrelser. Urinen kan ændre farve; dette er uden betydning.

Tranebær

Koncentrat af tranebær indgår i nogle naturlægemidler, fx Vitabutin, der anvendes til forebyggelse og behandling af lettere, gentagne urinvejsinfektioner. Virkemåden er ukendt, men tranebær er vist at indeholde mindst 2 forskellige stoffer, som nedsætter bakteriernes evne til at sætte sig fast på urinvejenes slimhinde. De aktive stoffer i tranebær antages at blokere bakteriernes fangarme, så de ikke kan hæfte sig fast til slimhinderne.

Der findes ikke oplysninger om bivirkninger ved tranebær. Men da bærrene indeholder benzoesyre, bør man være opmærksom på allergi. Naturlægemidler med tranebær kan anvendes af gravide og ammende.

Til toppen

Antivirale lægemidler

Antivirale lægemidler anvendes mod virusinfektioner, fx herpes og HIV.

Virus

Virus formerer sig i værtsceller. Det sker i mennesker og dyrs celler, hvor virus udnytter cellernes stofskifte. Det kan derfor være vanskeligt at angribe virus med lægemidler uden samtidigt at beskadige værtscellerne.

Flere stoffer har været forsøgt med mere eller mindre held. De første egnede antivirale lægemidler er dukket op, og en række vil følge efter.

Interferoner er nogle af de nyeste antivirale virusmidler, der er taget i brug. De indgår i behandlingen af flere virusinfektioner, fx hepatitis B.

Interferoner er proteiner, der dannes af organismen ved virusinfektioner. Interferoner hæmmer formeringen af virus, desuden hæmmer interferonerne cellevækst, fx cancerceller, og anvendes ved cancersygdomme, fx leukæmier.

Herpes

Herpes simplex virus forekommer i 2 typer, som begge kan fremkalde herpes på kønsorganerne, men genital herpes er som hovedregel forårsaget af type 2, mens herpesinfektion i mundhule og læber (forkølelssessår) samt øjeninfektion i overvejende grad er fremkaldt af type 1. Begge typer kan dog give både infektion ved kønsorganerne og forkølelsessår. Herpes simplex 2 er den hyppigste årsag til neonatal infektion.

Det er særdeles vigtigt, at gravide med speciel første gangs herpes behandles, da infektion med herpes virus hos nyfødte er en livstruende sygdom, der også medfører en stor risiko for varige handicaps hos barnet. Neonatal herpes kan overføres fra moderen under fødslen, evt. smitte efter fødslen og i sjældne tilfælde smitte via placenta før fødslen. På denne baggrund anbefales sectio, hvis kvinden har første gangs udbrud af herpes på fødselstidspunktet, mens recidiverende herpes ikke udgør samme risiko, fordi moderens antistoffer passerer placenta.

Et forkølelsessår smitter, fra det begynder at udvikle sig, til det er tørt. Risikoen for smitte er størst, når såret væsker. For at nedsætte smitterisikoen for én selv og andre, er det vigtigt ikke at gnide i det angrebne område og undgå at berøre det med fx håndklædet. Man bør også undgå fysisk nærkontakt med andre, samt undlade kys og mundsex, mens angrebet står på. Ved puslen af spædbørn skal man være påpasselig.

Til toppen

Aciclovir

Aciclovir fx Zovir har primært vist sig velegnede ved herpesinfektioner, bl.a. forkølelsessår, infektioner i kønsorganerne og helvedesild (herpes zoster). Der ses sjældent bivirkninger eller resistensudvikling under anvendelse af aciclovir.

Aciclovir blokerer for formeringen af virus i cellerne og kan derved stoppe udbruddet. Det udskilles i bl.a. spyt og vaginalsekret. Koncentrationen heri er identisk med plasmakoncentrationen.

Aciclovir anvendes til infektion med herpes simplex infektioner hos kvinder. Desuden anvendes det ved herpes zoster. Det kan både være en længere varende behandling hos personer, hvor herpes infektioner hyppiget recidiverer og en forebyggende behandling af herpes hos patienter med nedsat immunforsvar. Til behandling af forkølelsessår på mund og i ansigtet findes der en creme i håndkøb.

Bivirkninger

Aciclovir tåles sædvanligvis godt. Cremen kan give forbigående svie. Rødme og udtørring af huden kan ses, men det betyder ikke, at behandlingen skal standses. Ved infusion i perifere vener kan beskadigelse af venerne med trombedannelse forekomme. Vævsnekroser kan opstå ved paravenøs injektion. Allergiske hududslæt er set. Ved nedsat nyrefunktion skal dosis reduceres.

Graviditet

Lokal behandling af herpes kan anvendes under graviditet.

Hvis en systemisk behandling af en gravid er nødvendig, foretrækkes aciclovir, da erfaringen størst med denne (16).

I sidste halvdel af graviditeten kan aciclovir anvendes profylaktisk, idet denne svarer til behandling af præmature.

Lokal behandling sammen med systemisk behandling kan muligvis afkorte forløbet.

Amning

Aciclovir udskilles i mælken i varierende koncentration, men koncentrationen i mælken er dog meget lavere end almindelige behandlingsdoser for børn.

HIV AIDS

HIV-positive personer er smittet med human immundefekt virus (HIV) og har antistoffer mod HIV i blodet.

HIV kan, i modsætning til andre virus, ændre det naturlige immunforsvar, da det indbygges i nogle af immunforsvarets celler. Herved opfattes HIV ikke længere som en fremmed mikroorganisme, men formerer sig derimod i organismen. HIV vil efterhånden ødelægge immunforsvaret, og når dette sker, taler man om, at patienterne har fået AIDS.

HIV-virus er et specielt virus, der tilhører gruppen retrovirus, som har RNA som arvestof. Under indlejringen og formeringen af HIV-virus i værtscellerne, tages der "kopi" af virus-RNA, og denne "kopi" indbygges i værtscellens DNA, så cellens arveanlæg bliver ændret.

Overførsel af virus-RNA til værtscellens DNA sker ved hjælp af et specifikt enzym kaldet revers transcriptase.

Efter indlejringen af HIV i værtscellerne begynder immunsystemet at reagere anderledes, end det plejer, fx undlader det at angribe indtrængende mikroorganismer. Tilstanden holdes ved lige af, at værtscellerne efter ændringen af DNA nu kun er blevet indstillet til at udvikle og modne nyt HIV-virus.

Til modningen af HIV-virus kræves et specifikt enzym, kaldet protease.

Pga. det ødelagte immunforsvar bliver AIDS-patienter ofte inficeret med mikroorganismer, der sjældent giver alvorlige infektioner hos personer med et normalt immunforsvar.

Smitten overføres hovedsageligt via blod, men også sæd er en vigtig smittekilde. Desuden forekommer HIV i mindre udstrækning i spyt og vaginalsekret. De vigtigste årsager til smitteoverførsel er sex uden kondom, blodtransfusion og brug af blodprodukter (fx blødermedicin) fra smittede personer. HIV smitter ikke ved almindelig social kontakt.

Der går 3-4 måneder fra man er smittet med HIV, til der udvikles antistoffer. Undersøgelse for HIV tilbydes derfor normalt 4 måneder efter sidste udsættelse for smitte. 1-4 uger efter smitte får ca. halvdelen influenzalignende symptomer med feber, der forsvinder i løbet af dage eller uger. Senere - ofte flere år efter - udvikles AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome).

Det vides ikke, hvorfor nogle personer får AIDS få år efter smitten, mens andre kan være symptomfri mere end 10 år efter smittetidspunktet. AIDS-patientens tilstand veksler mellem gode perioder og perioder med AIDS i udbrud. I forbindelse med almindelige infektioner kan der ofte komme voldsomme udbrud. Vigtige symptomer på AIDS er hævede lymfekirtler, vægttab, udmattelse og specielle former for cancer. Symptomer ved AIDS domineres af de tilstødende infektioner, fx med Candida albicans, herpesvirus, tarmbakterier eller parasitter samt mikroorganismer, der angriber lungerne. En væsentlig del af AIDS-behandlingen udgøres af antimikrobielle midler, der virker mod disse infektioner. AIDS-patienter dør ikke af mikroorganismen HIV, men af de tilstødende infektioner.

Til toppen

Midler mod HIV-virus

Ved anvendelse af midler mod HIV-virus søger man at hindre produktion af nye HIV-virus og på den måde forlænge overlevelsen hos patienter med AIDS.

Nogle af midlerne virker ved at hæmme enzymet reverse transcriptase, hvorved man blokerer for formering og spredning af HIV. Det sker bl.a. med zidovudin (Retrovir), didanosin (Videx) og lamivudin (Epivir).

Andre midler hæmmer enzymet protease. Disse lægemidler bevirker, at der dannes umodne viruspartikler, som ikke kan inficere nye celler. Dette gælder bl.a. ritonavir (Norvir) og saquinavir (Invirase).

I behandlingen anvendes kombinationsbehandling af flere antivirale stoffer med forskelligt angrebspunkt. Herved opnås en mere effektiv hæmning af HIV-virus og en forsinket resistensudvikling. 

Kombinationsbehandlingen medfører en blokering af HIV-formeringen og ringe risiko for resistensudvikling. 
Behandlingen fjerner ikke HIV-virus fra patienten, men virusformeringen bremses, og immunsystemet restitueres. Risikoen for følgesygdomme aftager for til sidst at være forsvindende lille. 
Behandlingen startes først, når der er kliniske symptomer eller potentiel risiko for, at disse udvikles. Dette gøres for at mindske medicinforbruget og dermed risiko for bivirkninger og resistensudvikling.

Bivirkningerne er forskellige for præparaterne.

Alvorlige bivirkninger ved zidovudin er anæmi og nedsat antal hvide blodlegemer pga. knoglemarvshæmning. Desuden ses mave-tarmgener, hovedpine, hududslæt og søvnbesvær.

Graviditet

Behandlingen af HIV hos gravide er med få undtagelser som hos ikke-gravide. 
Kombinationsbehandling med 3 lægemidler, evt. kombineret med elektivt sectio, reducerer risikoen for smitte til barnet fra ca. 25 % til under 1 %. Derfor bør gravide altid have optimal kombinationsbehandling, selvom erfaring vedrørende påvirkningen af fosteret er ret sparsom for nyere lægemidler. Alle HIV-positive kvinder frarådes at amme. Se i øvrigt "HIV behandling af gravide, anbefalinger 2015. Dansk selskab for infektionsmedicin". 

En undersøgelse (9) har vist, at hyppigheden af for tidlig fødsel, lav fødselsvægt, lavt Apgar score og dødfødsel var den samme, uanset om kvinden havde fået antiviral terapi eller ej. Kombinationsbehandling synes ikke at indebære større risiko end enkeltstofbehandling. Hvis proteasehæmmere indgår i kombinationsbehandlingen, kan risikoen for meget lav fødselsvægt være øget, men det kan også skyldes, at proteasehæmmere blev anvendt til svære tilfælde af HIV. Disse nye resultater bør medføre, at gravide får en optimal kombinationsbehandling (13, 20).

Til toppen

Svampemidler

Svampemidler anvendes til forskellige former for svampeinfektioner, fortrinsvis på hud og slimhinder.

Svamp

Svampeinfektioner ses hyppigt i form af fodsvamp, ringorm, neglesvamp og trøske. Alvorligere svampeinfektioner er sjældne.

Svampe trives godt i fugtigt miljø, og de ses derfor tit i hudfolder og behårede områder, armhuler og lysken. Tøj og sko, der sidder stramt, fremmer svampelidelser, fordi hudfugten har svært ved at slippe væk. Det samme gælder fodsved. Børn risikerer at få svampeinfektioner i bleregionen.

Tre forskellige svampearter er ansvarlige for hovedparten af svampeinfektioner i Danmark:

dermatofytter (tinea) 
gærsvampe (candida albicans) 
pityrosporum (pityriasis versicolor)

Dermatofytter angriber hud, hår og negle, men også fødder og lyskeområdet. Gærsvampe, især candida albicans, sætter sig i hud og slimhinder som trøske, bl.a. i bleområdet hos spædbørn. Gærsvampe kan også give trøske i mundhulen og infektion i vagina. Den tredie svampeart, pityrosporum, inficerer kun huden, fx som "leverpletter" (pityriasis versicolor). De viser sig som lysebrune pletter på midterpartierne af ryg og bryst.

Svampelidelsens symptomer afhænger først og fremmest af, hvor på kroppen infektionen sidder, og ikke så meget af, hvilken svamp, der er årsag til den.

Trøske er en lokal svampeinfektion i mundhulen og på tungen, der skyldes gærsvamp. Den viser sig som hvide belægninger, der ikke uden videre kan gnides væk. Trøske ses hyppigt hos spædbørn, hvor immunforsvaret endnu ikke er fuldt udviklet.

Svampemidler anvendes ofte i præparater til lokal brug som fx salve, creme, liniment eller pudder. Hvis lokalbehandling ikke er tilstrækkelig, kan der suppleres med systemisk behandling.

Svampemidler

Af svampemidler kan nævnes: miconazol (Brentan), clotrimazol (Canesten), terbinafin (Lamisil) og ketoconazol (Nizoral). Præparaterne findes i håndkøb i lægemiddelformer til huden.

Ved behandling af hudsvamp bør man nøje følge brugsvejledningen for at undgå tilbagefald. For nogle præparater skal man fortsætte indsmøring i ca. 14 dage efter, at synlige tegn på svampeangrebet er forsvundet.

Til svampeinfektioner i huden hos gravide og ammende kan miconazol, terbinafin og nystatin anvendes lokalt. I forbindelse med amning skal man være opmærksom på svampeinfektion af brystet og i barnets mundhule. Symptomerne kan være en stikkende fornemmelse i brystet og hos barnet hvidlige belægninger i mundhulen (trøske). Som medicinsk behandling har lokal brug af nystatin (Mycostatin) god effekt (15).

Bivirkninger

Bivirkninger ved svampemidler er overvejende lokal irritation, evt. allergiudvikling for præparater til lokal anvendelse. Ved systemisk anvendelse afhænger bivirkningerne af, hvilket præparat der er tale om, men oftest ses mave-tarmgener, evt. kvalme.

Fluconazol

Fluconazol (Diflucan) er et svampemiddel, der især virker på Candida albicans. Det findes som kapsler, mikstur og infusionsvæske og anvendes til svampeinfektioner i vagina, mundhule og på huden. Bivirkningerne kan være kvalme, hovedpine og mavesmerter. I sjældne tilfælde ses leverskader. 
Enkeltdoser på 150 mg medfører ikke øget risiko for fosterskader. Gentagen dosering af større doser over længere tid kan give misdannelser. Høje systemiske doser må kun anvendes til gravide ved livstruende infektioner. Ved vaginal candidiasis er lokalbehandling førstevalg, og fluconazol bør forbeholdes de sværere tilfælde. Fluconazol, givet oralt, kan muligvis øge risikoen for spontan abort med ca. 50 % (19). 

Fluconazol kan anvendes under amning, men frarådes ved langtidsbehandling og ved behandling med høje doser. 

Til toppen

Lægemidler mod vaginalinfektioner

Lægemidler mod vaginalinfektioner anvendes ved udflåd, kløe, smerte og lugtgener fra skeden, der er opstået som følge af infektion med bakterier, virus og gærsvampe.

Udflåd

Alle kvinder har udflåd, hvilket er en forudsætning for vaginalslimhindens naturlige miljø. Afhængig af menstruationscyklus kan udflåddet have forskellig karakter. Ved ægløsning er det gennemskinneligt, lidt elastisk og forekommer i stor mængde, så sædcellerne lettere kan trænge frem til ægget. Tættere på menstruationen bliver det mere uklart og mister elasticiteten. Ved infektion i vagina ses næsten altid øget mængde udflåd, og afhængig af den mikrobielle årsag kan der være karakteristiske symptomer som fx lugt, blodtilblanding, kløe eller brændende fornemmelser.

Vaginalinfektion

Normalfloraen i skeden består især af laktobaciller, som bl.a. danner mælkesyre ved at nedbryde glykogen. Herved bliver surhedsgraden sådan, at de fleste andre mikroorganismer ikke kan leve her. Hvis normalfloraen forstyrres, fx som følge af en påvirkning med antibiotika, sæbe eller ved hormonale forandringer, ses en øget hyppighed af infektioner (vaginitis) med bakterier og gærsvamp. Risikoen for infektion er øget hos diabetikere. Man skal være opmærksom på, at hyppige vaginalinfektioner kan angribe æggelederne og give risiko for nedsat fertilitet.

Ved menstruation og efter fødsel ændres det sure miljø, og resistensen mod infektioner nedsættes. Vaginale infektioner har derfor tendens til at opstå eller recidivere lige efter menstruationen. I barselperioden er vaginalslimhinden tyndere end ellers og dermed lettere modtagelig for infektion. Under graviditet er vaginalslimhinden derimod tykkere.

De fleste vaginalinfektioner skyldes anaerobe bakterier og gærsvamp, især candida albicans. Andre årsager kan være Trichomonas vaginalis. Chlamydia giver cervicitis.

Betegnelsen "Uspecifik" vaginitis eller bakteriel vaginose bruges om en vaginalinfektion med grågult, ildelugtende udflåd, som har pH over 5. Tilstanden skyldes især anaerobe bakterier. Vaginitis i en anden form ses ofte hos ældre, hvor tilstanden skyldes manglende østrogenpåvirkning af slimhinden.

Ved svamp i vagina er der rødme og irritation af slimhinderne samtidig med en intens kløe. Udflåddet er sædvanligvis hvidt, tykt evt. klumpet og uden lugt. Vaginalsvamp ses ofte under graviditet. Svamp i vagina kan overføres sexuelt, men det sker ikke så tit.

Gode råd

Man skal være opmærksom på, at irritation i vagina, evt. med betændelseslignende symptomer, som ikke skyldes infektion, kan opstå ved brug af for stærk sæbe eller for hyppig sæbevask. Dette ses ofte, da lidt udflåd kan betyde øget tilbøjelighed til afvaskning med sæbe og derved starten på en ond cirkel. Hvis man anvender sæbe, bør det være en mild, uparfumeret sæbe med en lav pH.

Udskylning med opløsninger indeholdende fx mælkesyre frarådes uden lægens anbefaling, da hyppige vaginalskylninger muligvis kan disponere for betændelse i æggelederne.

Hvis man har tilbagevendende problemer med vaginalsvamp, er det vigtigt ikke at gå med tætsiddende tøj, da fugten og varmen disponerer for svampevækst. Desuden bør bomuldstrusser vælges frem for syntetiske kvaliteter. Ved udflåd bør der ikke anvendes tamponer. Konstant brug af trusseindlæg bør også undgås, da det forhindrer fordampning.

Samleje frarådes ofte under en svampeinfektion, da slimhinderne skal have ro, til symptomerne er helt forsvundet.

Behandling

I mange tilfælde behandles infektioner i vagina lokalt med creme, gel eller vagitorier.

Ved bakterielle infektioner hos gravide anvendes metronidazol eller efter 1. trimester evt. clindamycin (Dalacin) lokalt, men i visse tilfælde er systemisk behandling nødvendig. Infektioner med chlamydia behandles ved oral behandling med azithromycin. Partneren behandles samtidig.

Infektioner med trichomonas kan behandles lokalt med metronidazol, men ofte foretrækkes oral behandling, da det er mest effektivt. Partneren skal behandles samtidig for at undgå reinfektion.

Herpesvirus kan behandles systemisk med aciclovir (fx Zovir).

Hvor vaginitis skyldes mangel på østrogener, behandles med østrogener lokalt eller systemisk.

Vaginalsvamp

Svampeinfektioner kan behandles lokalt, fx med miconazol (Brentan) eller clotrimazol (Canesten). Clotrimazol er det mest velundersøgte præparat under graviditet og bør derfor foretrækkes. En enkeltdosis på 500 mg givet som vaginalkapsel har vist sig at være lige så effektiv som længere varende behandlinger (4). Hvis lokalbehandling ikke er tilstrækkelig effektiv, anvendes systemisk behandling, fx med fluconazol (Diflucan). Svamp på mandens glans på penis behandles med creme indeholdende svampemiddel.

Ved vaginalsvamp hos gravide bør der altid henvises til læge, selv om Canesten vagitorier og vaginal creme findes i håndkøb.Ubehandlet vaginalsvamp under graviditet kan muligvis give præmature veer og give risiko for smitteoverførsel fra mor til barn under fødslen (11,12).

Hvis en ikke-gravid kvinde tidligere har haft en svampeinfektion, der er lægediagnosticeret, og hun sjældent har vaginalsymptomer, fx højst 2 svampeinfektioner inden for de sidste 6 måneder, er lægehenvisning dog unødvendig.

Laktobakterier

Lokalbehandling med surmælksprodukter eller præparater der indeholder laktobaciller (mælkesyrebakterier), kan have en forebyggende effekt mod vaginalsvamp. De kan fx anvendes under behandling med antibiotika, hvor risikoen for at udvikle vaginalsvamp er øget. De tilførte laktobaciller vil her fortrænge gærsvampe og en evt. patologisk bakterieflora. Dette skyldes, at mælkesyrebakterierne delvis forhindrer, at de klæbes på vaginalslimhinden samtidig med, at der dannes mælkesyre, så pH sænkes. Hvis surmælksprodukter anvendes, anbefales produkter indeholdende Lactobacillus acidophilus, fx A38 eller Cultura.

Anvendelse af vaginalpræparater

Vaginale præparater placeres sædvanligvis dybt i skeden 1 gang daglig, evt. ved sengetid. Man kan gøre det med en finger eller med den applikator, som følger med nogle præparater. Det er vigtigt at følge brugsanvisningen, som følger med pakningen, dels for at opnå den tilsigtede virkning, dels for at undgå at applikatoren laver rifter på skedens slimhinde. Under graviditet bør vaginale lægemidler ikke indføres for dybt og hurtigt, da det kan skade livmoderhalsen. Måske er vagitorier at foretrække under graviditet frem for vaginalcreme, da vagitorier forsigtigt kan indføres med en finger.

Det kan være en fordel at fugte vagitoriet med lidt vand, for at det skal glide lettere ind. Vagitorier, fremstillet som tabletter, må ikke fugtes med vand før indføringen, da de så begynder at henfalde.

Behandlingstiden afhænger af det anvendte præparat. Der behandles også under eventuel menstruation.

Sammenfatning

Behandling med antibiotika kan være vigtig under graviditet, da ubehandlede infektioner kan øge risikoen for abort, truende for tidlig fødsel eller andre komplikationer for mor og barn.

Ved behandling med antimikrobielle midler er det vigtigt at gennemføre hele kuren for at opnå den fulde effekt.

Mavegener og diaré i forbindelse med anvendelse af antimikrobielle midler kan ofte undgås ved at tage præparaterne til måltiderne, eller ved at indtage surmælksprodukter. Evt. skal præparaterne tages forskudt.

Penicilliner og erythromycin kan anvendes under graviditet og amning.

Tetracycliner og flourquinoloner bør almindeligvis ikke anvendes under graviditet. 

Behandling med aciclovir i de sidste uger af graviditeten er vigtig ved første gangs udbrud eller hyppigt recidiverende genital herpes.

Metronidazoltabletter tages bedst til et måltid for at nedsætte eventuelle mavegener.

Personer i behandling med metronidazol bør undgå alkohol.

Referencer

1. Svare, J.A. & Langhoff-Ross, J. : Antibiotika ved truende for tidlig fødsel. Ugeskr. Læg. 1998, 160, 2235-2237.

2. Burtin, P.C. et al: Safety of metronidazole in pregnancy. A meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995,172, 525 29.

3. Kenyon, S.L. et al: Broad-spectrum antibiotics for pre 2.term, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet 2001, 357, 979- 988.

4. Dalhoff, K.P. & Hartwell, D. : Candida albicans-vaginitis hos gravide - hvilken behandling anbefales?

5. Kenyon, S.L. et al: Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II random ised trial. Lancet 2001, 357, 989-994.

6. Buss, N. H. : Graviditet og antibiotika. Ugeskr. Læg. 2000, 162, 2451.

7. Garland. S.M. & Reilly, A. : The risk and benefits of antimicrobial therapy in pregnancy. Drug Safety 1995, 13, 188-205.

8. Reuther,L.Ø.: behandling af trichomonas vaginitis hos gravide. Ugeskr.Læg. 2002, 164, 2489.

9. Tuomala, R.E et al: Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome. N.Engl. J. Med. 2002, 346, 1863-1870.

10. Svare, J.: Urinvejsinfektioner hos gravide. Rationel farmakoterapi nr 4, 2013. www.irf.dk

11. Stigsby, B.: Gravid? Er svamp i skeden skadeligt for graviditeten? Dit Lægemagasin. 2004, 3, 32-33

12. Svare,J & Langhoff-Roos, J: Er svamp i skeden skadeligt for graviditeten? Ugeskr.Læg. 2004, 166, 3520-3521.

13. Loutfy,M.R & Walmsley,S.L.: Treatment of HIV infection in pregnant women. Drugs. 2004, 64, 471-488.

14. Kallen,B. et al: Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod Toxicol 2005, 20, 209-214.

15. Kruse,J. & Kvorning,A.L.: Behandling af svampeinfektioner i forbindelse med amning. Md.skr.prakt.lægeg. 2005, 83, 235-239.

16. Hvordan behandles herpes under graviditet? www.irf.dk, lægemiddelspørgsmål, dec 2005.

17. Irf: Erytromycin: Brug til gravide i 1. trimester og senere? 2006. www.irf.dk

18. Stensballe,L.G. et al: Use of antibiotics during pregnancy increases the risk of asthma in aerly childhood. J.Pediatr 2012.

19. Mølgaard-Nielsen, D. et al: Association between use of oral fluconazole during pregnancy and risk of spontaneous abortion and stillbirth. JAMA 2016, 315, 56-67

20. Fowler, M. et al: Benefits and risks of antiretroviral therapy for perinatal HIV prevention. N. Engl. J. Med. 2016, 375, 1726-37. 

Til toppen