25. Thyreoideahormoner og antityreoide lægemidler

Thyreoideahormoner
Antithyreoide lægemidler
Iodid
Radioaktivt iod
 

Lægemidler med virkning på skjoldbruskkirtlen (glandula thyreoidea) anvendes ved ændret funktion af kirtlen. Det gælder fx levothyroxin (Eltroxin), som anvendes ved hypothyreoidisme, fx myksødem - en tilstand, hvor funktionen af skjoldbruskkirtlen er nedsat. Antityreoide midler anvendes ved hyperthyreoidisme også kaldet thyreotoksikose, fx Basedow's sygdom, hvor der en øget funktion af skjoldbruskkirtlen.

Næst efter diabetes er lidelser i skjoldbruskkirtlen den hyppigste hormonsygdom hos kvinder i den fertile alder.

Myksødem

Ved nedsat funktion af skjoldbruskkirtlen er produktionen af thyreoideahormoner for lav. Tilstanden kaldes hypothyreoidisme, lavt stofskifte, og den almindeligste sygdom ved underproduktion er myksødem. 
Tilstanden kan være medfødt. Den kan afsløres hos den nyfødte ved blodprøve (PKU) for Følling's sygdom. Mangel på thyreoideahormoner i spædbarnsalderen kan medføre nedsat vækst og manglende udvikling af hjernen. Ubehandlet medfører dette dværgvækst med nedsat intellektuel udvikling. 
I de fleste tilfælde opstår myksødem efter 30-års alderen, og symptomerne kommer som regel langsomt.

Symptomer

Myksødempatienten er træt, virker initiativløs og kan have svært ved at koncentrere sig. Personen virker ofte kuldskær. Som regel er der en lettere vægtøgning trods nedsat appetit. Flere myksødempatienter lider af svær forstoppelse. Talen er ofte langsom og stemmen grov og hæs. Hos kvinder kan der være kraftige menstruationer og nedsat fertilitet. Ved udtalte grader af myksødem ses et typisk udseende med tør, bleg, gullig og kølig hud.

Mange myksødempatienter har struma, hvilket betyder klinisk forstørret skjoldbruskkirtel. Kirtlen vokser for at kunne producere flere hormoner, men normalt lykkes det ikke.

Til toppen

Thyreoideahormoner

Anvendelse

Levothyroxin (Eltroxin, Euthyrox) anvendes ved hypothyreoidisme, hvor den naturlige hormonproduktion svigter, især myksødem. Det virker ligesom organismens egne thyreoideahormoner, nemlig ved at stimulere organismens samlede stofskifte, idet iltoptagelsen i cellerne øges, og dermed stimuleres forbrændingen. Desuden anvendes levothyroxin som supplement til antityreoide midler for lettere at kunne regulere doseringen ved Basedow's sygdom.

Der startes oftest med en lav begyndelsesdosis. Dosis øges gradvist, afhængig af patientens tilstand, og styres ud fra forskellige blodprøver eller stofskifteundersøgelser.

Bivirkninger

Behandling med fysiologiske doser giver sjældent bivirkninger. For stor dosis kan give ubehagelige bivirkninger, især hjertebanken, og hos disponerede personer kan der opstå hjertekrampe (angina pectoris). Derfor er det særlig vigtigt, at dosis øges langsomt. Under en behandling med thyreoideahormon kan der i sjældne tilfælde pludselig optræde overdoseringssymptomer, selv om den ordinerede dosis overholdes. Det sker i de tilfælde, hvor skjoldbruskkirtlen spontant selv begynder at producere hormoner samtidig med den medicinske hormonindgift. Ved symptomer på overdosering må der straks henvises til læge.

Ved overdosering eller misbrug, fx i forbindelse med afmagring, kan ses symptomer på Basedow's sygdom, som fortsætter efter ophør af hormonbehandlingen.

Graviditet

Thyreoideahormoner kan ikke give fosterskader, da de ikke passerer placenta i begyndelsen af graviditeten og kun minimalt senere i svangerskabet. I de fleste tilfælde skal dosis øges hos gravide. Det gælder især i 1. trimester, hvor dosis ofte skal øges med 30-50 %. Det høje behov fortsætter i 2. trimester for så igen at reduceres i 3. trimester (10). Behovet for dosisøgning kan skyldes underbehandling forud for graviditeten. Men det skyldes også, at der under graviditet bindes mere thyreoideahormon til TGB (thyreoideabindende globulin), da den større produktion af østrogen under graviditet øger TGB. Derved vil mængden af frit thyreoideahormon falde. 

Dårlig behandlet hypothyreoidisme under graviditet kan være årsag til nedsat intellektuel udvikling hos barnet, da moderens thyreoideahormoner er nødvendige for fosterhjernens udvikling. Desuden menes ikke-diagnosticeret og/eller underbehandlet myksødem at øge risikoen for abort, intrauterin fosterdød, nedsat fødselsvægt og for tidlig fødsel (10).

Amning

Den mængde thyreoideahormon, der udskilles i mælken, ligger tæt på terapeutisk dosis til nyfødte børn med myksødem, men der er ikke beskrevet egentlige bivirkninger hos det ammede barn. Barnets thyreoideafunktion kontrolleres ikke ud over den rutinemæssige TSH bestemmelse på barnets 5. levedag (PKU-blodprøve).

Basedow

En øget produktion af thyreoideahormoner resulterer i et forhøjet stofskifte, hyperthyreoidisme, også kaldet Basedow's sygdom eller Graves disease. Årsagen til den øgede produktion kendes ikke eksakt, men arvelige forhold eller miljøfaktorer kan spille ind. Måske er årsagen en virusinfektion eller en immundefekt i skjoldbruskkirtlen. I modsætning til myksødem kommer symptomerne ret pludseligt, oftest i 30-60-års alderen.

Symptomer

Basedowpatienten virker nervøs og urolig, er rastløs og meget aktiv. Tit er der rysten på hænderne. Alligevel kan patienten virke træt i musklerne. Personen føler sig varm og foretrækker kølige omgivelser. Legemstemperaturen kan være let øget, og personen har tendens til at svede. Som regel taber patienten i vægt trods en god appetit. Ved manglende vægtstigning hos gravide bør opståen af basedow mistænkes. Kvinder, der tidligere har været behandlet for hyperthyreoidisme udvikler ofte Basedow under graviditet. Hyppig løs afføring ses ofte. Hos kvinder kan der være sparsomme menstruationer og nedsat fertilitet. Ofte opstår øget hjerteaktivitet med hjertebanken. Her kan det af og til være nødvendigt at anvende (beta-receptorblokerende lægemidler, fx propranolol, som tillæg til den antithyreoide behandling.

Ved Basedow's sygdom er der i de fleste tilfælde struma.

En forbigående gestationel thyreotoksikose forårsages af højt HCG-niveau i 1. trimester, da HCG har en TSH-lignende effekt. Den ses derfor hyppigst i 1. trimster, kan strække sig ind i 2. trimester, og forekommer oftest ved hyperemesis. Tilstanden kan kræve en kortvarig behandling med beta-blokker.

Under fødslen er der en vis risiko for forværring af symptomerne (thyreotoksisk krise), som kræver akut medicinsk behandling med bl.a propylthiouracil, men hvis kvinden er velbehandlet, er risikoen ringe.

Øjensymptomer

Symptomer fra øjnene er almindelige og kan opstå samtidig med de andre symptomer. Ofte udvikles eller forværres de under behandlingen. Generne kan være let irritation, tørre øjne eller opsvulmede øjenlåg. Øjnene er som regel fremstående og med et fast stirrende blik. Årsagen er en øgning af bindevævet bag ved øjnene. Øjensymptomerne bevirker ofte, at der skal behandles med øjenpræparater eller anden medicin. Ved generende øjensymptomer må der henvises til læge.

Thyreoidealidelser i barselperioden

I barselperioden kan thyreoideafunktionen være svingende. Symptomerne på Basedows syge kan forværres.

Nogle oplever en kort periode med hyperthyreoidisme, men den efterfølges af en periode med hypothyreoidisme. Det kaldes postpartum thyroiditis, som er debut af skjoldbruskkirtellidelse inden for 1 år pp hos kvinder, der ellers umiddelbart forud for og under graviditeten havde normal skjoldbruskkirtelfunktion. Symptomerne er sædvanligvis milde men det dominerende symptom, træthed,  kan let opleves som forventet efter en fødsel. Derfor opdages mange tilfælde ikke (11). Andre symptomer kan være hjertebanken, træghed, depression og evt. en lille struma. Behandlingen er oftest beta-blokkere, da der ikke er nogen øget produktion af thyreoideahormon, som skal hæmmes, men derimod er der en øget afgift af thyreoideahormon fra skjoldbruskkirtlen. Behandlingen kan sædvanligvis seponeres efter ca 6 måneder, da der er spontan helbredelse.

Til toppen

Antithyreoide lægemidler

Anvendelse

Antithyreoide præparater hæmmer produktionen af hormoner i skjoldbruskkirtlen. De anvendes derfor ved hyperthyreoidisme, hvor kirtlen producerer for meget hormon, især ved Basedow's sygdom. Der startes ofte med en stor begyndelsesdosis, da symptomerne på Basedow's sygdom udvikles ret hurtigt. Der findes 2 familier af produktionshæmmende stoffer. Propylthiouracil er af den type, som har den hurtigst indsættende virkning, mens tiamazol (Thycapzol) og carbimazol (Neo-Mercazole) tilhører en anden stoffamilie.

Bivirkninger

Som bivirkninger kan der optræde allergiske reaktioner, bl.a. hududslæt og feber. Der er ikke krydsallergi mellem disse 2 stoffamilier. Undertiden kan antallet af hvide blodlegemer nedsættes. Man skal derfor søge læge, hvis almindelige infektioner har et sværere eller mere langvarigt forløb end normalt. Nogle patienter får en generende metalsmag i munden af propylthiouracil. Det fører dog sjældent til ophør med behandlingen.

Ved overdosering kan der forekomme struma. For at forebygge dette vælger man hos nogle patienter at behandle med en lille dosis levothyroxin samtidig.

Iodholdige produkter må ikke indtages før og under behandlingen, da det mindsker effekten af de antithyreoide midler.

Graviditet

Store doser antithyreoide lægemidler kan øge risikoen for udvikling af myksødem og struma hos fosteret, specielt efter 1. trimester. På den anden side er der ved underbehandlet hyperthyroidisme øget risiko for abort, intrauterin væksthæmning, lav fødselsvægt, for tidlig fødsel og øget perinatal mortalitet (10). Målet er derfor, at den gravide er optimalt behandlet med den lavest mulige dosis. Dette kan lade sig gøre, da sygdommmen ofte har et mildere forløb under graviditet, specielt i 3. trimester.

Propylthiouracil er formentlig det antithyreoide lægemiddel, der passerer placenta mindst og foretrækkes derfor til gravide. Doser op til 300 mg propylthiouracil daglig eller 20 mg carbimazol daglig er uden risiko for fosteret. Almindeligvis er hyperthyreoidisme let at regulere under graviditet, muligvis på grund af placentahormonernes stabiliserende effekt. Dog kan hyperthyreoidisme spontant forværres i relation til provokerende faktorer som obstetriske indgreb, obstetriske komplikationer og fødsel. Propranolol indgår ofte i den symptomatiske behandling. Indtil videre er det kun rimeligt at anvende propranolol til thyreotoksiske kriser, da propranolol kan fremkalde hypoglykæmi og bradykardi hos den nyfødte samt indvirke på uterus' kontraktionsmønster. Enkeltstofbehandling anbefales til gravide, dvs. uden kombination med thyreoideahormoner.

Amning

Antithyreoide lægemidler udskilles i modermælken, men de udskilte mængder menes ikke at påvirke det ammede barns thyreoideafunktion. Alligevel tilrådes det at observere barnet for struma. Ved anvendelse af doser over 20 mg carbimazol tilrådes kontrol af barnets skjoldbruskkirtelfunktion. Sædvanligvis foretrækkes propylthiouracil til ammende, da det udskilles i mindst mængde i mælken. I sjældne tilfælde kan allergisk hududslæt forekomme. Derfor bør barnet observeres for dette.

Til toppen

Iodid

Anvendelse

En behandling med iodid gives i den sidste uge før operation i skjoldbruskkirtlen. Iodid nedsætter blodgennemstrømningen i skjoldbruskkirtlen, så kirtlen bliver bedre egnet til kirurgi.

En anden anvendelse af iodid er ved kriser, hvor skjoldbruskkirtlen spontant og pludseligt producerer store mængder hormon (tyreotoksikose). Her nedsætter iodid hormonafgiften fra kirtlen og anvendes derfor som supplement til antityreoide midler - oftest i form af injektion med natriumiodid.

Strålingskatastrofer

Kaliumiodid er foreslået anvendt ved strålingskatastrofer for at nedsætte risikoen for cancer i skjoldbruskkirtlen. Hensigten er at mætte kirtlen med ikke-radioaktivt iodid, så den ikke kan optage det radioaktive iod ved strålingen. Hos raske kan langvarig indtagelse af iodid fremkalde myksødem.

Bivirkninger

Bivirkninger ved iodidbehandling kan være allergi, spytflåd og kvalme. Ved overdosering kan bl.a. ses hududslæt, øget legemstemperatur og øget sekretion fra næse, øjne og lunger.

Ligesom mangel på iod kan give struma, kan store mængder iod også fremkalde struma evt. med øget produktion af tyreoideahormoner. Hvor meget iod, der skal indtages dagligt for at give forstyrrelser i funktionen af skjoldbruskkirtlen, vides ikke, men man mener, at indtagelse af ca. 5 gange normal daglig indtagelse udgør en risiko. I Danmark er den normale daglige indtagelse ca. 100 mg. Den anbefalede daglige tilførsel til voksne er 150 mg.

Iodmangel

Da iod indgår i opbygningen af thyreoideahormoner, er det vigtigt for såvel raske som for personer med lidelser i skjoldbruskkirtlen at få en sund og varieret kost, der forebygger iodmangel.

Mangel på iod kan i værste fald give struma, da skjoldbruskkirtlen vil vokse i håb om at producere mere thyreoideahormon. Struma af denne type ses stadig i visse egne af verden, hvor drikkevandet er iodfattigt. Under graviditet kan der let opstå iodmangel hos moderen, da udskillelsen af iod via nyrerne er øget. Desuden transporteres iod aktivt fra moderens blod til fosteret, dvs. selv om indtagelsen er lav, vil fosteret "snylte" på moderen. På den måde kan der opstå en struma, der er betinget af graviditeten. Det er derfor vigtigt, at indtage tilstrækkelige mængder iod, fx i form af fisk, mælkeprodukter eller multivitamin-mineraltabletter.

Graviditet

Indtagelse af store mængder iod kan give medfødt myksødem og struma. Det gælder specielt, hvis de indtages i større mængder fra 4. graviditetsmåned, hvor fosterets skjoldbruskkirtel begynder at fungere. Det kan fx ske ved anvendelse af helseprodukter med et stort indhold af iod. Iod opkoncentreres i fosterets skjoldbruskkirtel og kan forhindre frigørelsen af thyreoidehormoner fra fosterets skjoldbruskkirtel. Dette giver lavere koncentration af thyreoideahormon i fosterblodet med deraf følgende øget produktion af TSH fra fosterets hypofyse. Denne øgede produktion af TSH kan medføre en kompensatorisk vækst af fosterets skjoldbruskkirtel, altså medfødt struma. Denne struma kan være så stor, at den kan presse luftrøret sammen og besværliggøre respirationen og endog fødslen. Iodholdige præparater må derfor stærkt frarådes under graviditet. Der er ikke rapporteret fosterskader af vitaminmineral-kombinations-præparater indeholdende spormængder af iod.

Amning

Iodid udskilles i modermælken i forholdsvis stor mængde, så der er risiko for hududslæt og for at påvirke det ammede barns thyreoideafunktion. Kortvarig behandling menes dog ikke at udgøre nogen risiko.

Til toppen

Radioaktivt iod

Radioaktivt iod benyttes i visse tilfælde ved behandling af Basedow's sygdom og/eller struma. Herved optages det indgivne iod af skjoldbruskkirtlen, og ved den rette dosis vil den overflødige del af kirtlen bestråles væk. Radioaktivt iod er ret vanskeligt at dosere og behandlingen udføres kun af erfarne specialister. Behandlingen tilbydes ofte til personer, der ikke er egnede til operation, ikke kan tåle antityreoide midler, eller hvor disse ikke har tilstrækkelig effekt. Radioaktivt iod kan destruere fosterets skjoldbruskkirtel. Graviditet frarådes de første 4 måneder efter afsluttet behandling med radioaktivt iod.

Sammenfatning

Motivér for korrekt efterlevelse af lægens dosering. Såvel overdosering som underdosering kan forværre lidelser i skjoldbruskkirtlen.

Henvis til læge ved:

-mistanke om symptomer på lidelser i skjoldbruskkirtlen 
-symptomer, fx hjertebanken ved behandling med præparater indeholdende thyreoideahormoner 
-tegn på allergi over for antithyreoide midler 
-infektioner, der trækker i langdrag, hos personer i behandling med antithyreoide midler 
-generende symptomer fra øjnene i forbindelse med Basedow's sygdom

Risikoen ved dårlig behandlet hypothyreoidisme hos gravide er større end risikoen for fosteret ved behandling med thyreoideahormoner.

Dosis af antithyreoide lægemidler bør være lavest mulig hos gravide. Risikoen ved underbehandling af hyperthyreoidisme hos gravide er dog større end risikoen for fosteret ved behandling med antithyreoide lægemidler.

Anbefal en sund og varieret kost, der forebygger iodmangel.

Undgå store iodmængder, specielt præparater der indeholder mere end det daglige behov for iod. Det gælder især gravide og ammende.

Referencer

1. Hegedus, L . & Hegedus, N.R.: Graviditet og thyreoidea. Ugeskr.Læg. 1998, 157, 4015-4019

2. O'Doherty, M.J. et al: Treating thyrotoxicosis in pregnant or potentially pregnant women. Brit.Med.J. 1999, 318. 5-6.

3. Nøhr, S.B. et al: Iodine status in neonates in Denmark: regional variations and dependency on maternal iodine supplementation. Acta Pædiatr. 1994, 83, 578-582.

4. Atkins, P. et al: Drug therapy for hyperthyroidism in pregnancy. Drug Safety 2000, 23, 229-244.

5. Nystrøm, E. et al: Vanligt, kvinnligt och lættbehandlat. Läkartidn. 2003, 100, 610-616.

6. Ørbeck, B. et al: Medfødt hypotyreose og tyroksinbehandling. Tidsskr. Nor. Lægeforen. 2005, 125, 3101-3103.

7.Girling,J.C.: Thyroid disorders in pregnancy. Curr.Obstet.Gynecol. 2006, 16, 47-53

8. Lao,T.T.: Thyroid disorders in pregnancy. Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2005, 17, 123-127

9. Perrild,H. et al: Graviditet og thyroideasygdom. Md.skr.prakt.lægegern. 2007, 85, 57- 62.

10. Juul,A.B.: Stofskiftesygdom og graviditet – del 1. Md.skr.almen praksis, marts 2018.

11. Juul,A.B.: Stofskiftesygdom og graviditet – del 2. Md.skr.almen praksis, marts 2018.

Til toppen