29. Antiemetika

Ingefær

Pyridoxin

Antihistaminer

Metoclopramid

Antipsykotika

Ondansetron

Glukokortikoider

Antiemetika er lægemidler, der modvirker kvalme og opkastning og anvendes i visse tilfælde ved emesis gravidarum. Det kan være lægemidler, der har en kvalmestillende effekt som hovedvirkning, fx metoclopramid (Primperan) og ondansetron (Zofran). Eller det kan være lægemidler, der tilhører andre grupper, fx antipsykotika eller antihistaminer, der tillige virker kvalmestillende. Desuden kan visse lægemidler med beroligende effekt, fx benzodiazepiner virke mod kvalme, selv om de ikke har en egentlig kvalmestillende effekt. Antacida kan være effektive, hvis symptomerne er domineret af halsbrand og sure opstød, se afsnittet om syreneutraliserende lægemidler og antirefluksmidler.

Kvalmecentret

Kvalmecentret ligger i den forlængede marv og kan kun nås af stoffer, der passerer blod-hjernebarrieren. Normalt kan vandopløselige stoffer ikke passere blod-hjernebarrieren, men der findes dog et område nederst i hjernen tæt på kvalmecentret, hvor blod-hjernebarrieren også er permeabel for vandopløselige stoffer.

Dette område formidler signaler videre til kvalmecentret, som derefter udløser opkastningsrefleksen. Selve kvalmen udløses ved, at transmitterstofferne, dopamin og serotonin, påvirker forskellige centre i centralnervesystemet.

Graviditetskvalme skyldes hovedsagelig ændrede hormonale forhold, som indtræder i begyndelsen af graviditeten.

De mest effektive kvalmestillende lægemidler blokerer dopamin- og serotoninreceptorer i hjerne- og rygmarv eller i nervebaner i mave-tarmkanalen. Dette bevirker, at kvalmen modvirkes, da formidlingen af kvalmeudløsende faktorer især er afhængig af transmitterstofferne dopamin og serotonin.

Følgende antiemetika kan være aktuelle i forbindelse med emesis gravidarum:

- ingefær

- pyridoxin

- antihistaminer

- metoclopramid (Primperan)

- ondansetron (Zofran)

- glukokortikoider

Ingefær

Ingefær er i ældre litteratur omtalt som et middel mod transportsyge. Virkningen formodes at være en direkte virkning på mave-tarmkanalen. Ingefær øger motiliteten i fordøjelseskanalen og dermed absorptionen fra tyndtarmen. Derved nedsættes de stimulerende påvirkninger til centralnervesystemet. Desuden hæmmer ingefær serotoninreceptorerne. Doseringen er 1 g daglig, fx fordelt på 250 mg 4 gange daglig. De mængder, der anvendes som krydderi i madlavningen, har ikke tilstrækkelig effekt. Hvis ingefær virker, opnås der effekt inden for de første 4 dage (1). 

Ingefær findes som tabletter, fx Rejsetabs, og som kapsler, fx Zingosin.

Ud fra teoretiske betragtninger mistænkes ingefær for at påvirke omsætningen af testosteron hos fosteret, og abort og fosterskader er set i forsøg på rotter. Hvilken praktisk betydning dette kan have vides ikke, men indtil nærmere undersøgelser foreligger, fraråder Fødevarestyrelsen gravide at spise præparater indeholdende ingefær, da det på nuværende tidspunkt ikke kan udelukkes, at ingefær kan skade fosteret. Ingefær anses normalt som et sikkert og effektivt præparat mod emesis. Follow-up undersøgelser har ikke vist nogen øget risiko for fosterskader (7).

I en norsk undersøgelse (12) sås heller ikke nogen øget hyppighed af misdannelser eller øget perinatal død, heller ikke lav Apgar score hos gravide, der brugte ingefær. Dog var der en øget hyppighed af små vaginale blødninger efter 17. uge. Ingefær er sandsynligvis ufarlig, hvis det anvendes af ellers friske kvinder i anbefalet dosis, som er ca 1 g tørret ingefær daglig. Større doser skal undgås, da ingefær indeholder stoffer, som kan hæmme prostaglandinsyntesen, hvilket kan øge blødningsrisikoen (13).

Gravide kan roligt spise ingefær i almindelig mængde i madlavningen, men fødevarestyrelsen fraråder gravide at indtage ingefærshots, da det kan være risiko for fostre, når gravide indtager store mængder ingefærrod i shots (17,18).

I de senere år er ingefær forsøgt anvendt ved forskellige former for gigt. En mulig virkning ved gigt skyldes formentlig, at visse indholdsstoffer i ingefær har en antiinflammatorisk effekt.

Halsbrand kan ses som bivirkning.

Til toppen

Pyridoxin

Pyridoxins effekt på kvalme og opkastning ved emesis menes at være en bedring af den mangeltilstand, der er fundet hos ca. 60% af patienter med emesis (2). Forskellige undersøgelser tyder på, at pyridoxin især har effekt hos patienter med svær kvalme og opkastning, mens der er minimal eller tvivlsom effekt på mildere symptomer.

Pyridoxin findes i håndkøb som mærkevarer i styrker fra 11 - 100 mg. Der advares mod at anbefale mere end 100 mg daglig, da der ved store doser, fx 100-200 mg daglig gennem måneder, er set neuropati. Den anbefalede dosis til gravide med emesis er 60-100 mg, fordelt på 3-4 doser dagligt. Anvendes der lavere dosis, fx 10 mg 3 gange daglig, kan der kun forventes en effekt på kvalme, men ikke på opkastningsfrekvensen.

Pyridoxin er også omtalt i afsnittet Vitaminer og mineraler.

Til toppen

Antihistaminer

Antihistaminer blokerer udover histaminreceptorer også andre receptorer, fx serotoninreceptorer. Det er især de sløvende antihistaminer cinnarizin (Sepan), cyclizin (Marzine), meclozin (Postafen) og promethazin (Phenergan), der anvendes ved kvalme. Stofferne benyttes bl.a. ved transportsyge, se afsnittet om antihistaminer.

Antihistaminer til allergi har ingen kvalmestillende effekt, da de ikke passerer blod-hjernebarrieren.

Antihistaminer til transportsyge er velgennemprøvede præparater ved emesis, og der er ingen risiko for fosteret for de klassiske antihistaminer (3). Ca. 80% vil opnå en bedring af emesis.

I udlandet anvendes et kombinationspræparat med pyridoxin og antihistaminet, doxylamin. Præparatet er ikke markedsført i Danmark, men kan fremskaffes på speciel tilladelse (9).

Til toppen

Metoclopramid

Metoclopramid (Primperan) blokerer dopaminreceptorer i lave doser og serotoninreceptorer i høje doser. Desuden stimuleres mavesækkens tømning og peristaltikken i mave-tarmkanalen. Store doser er effektive ved kvalme fremkaldt af cytostatika.

Metoclopramid benyttes ofte ved kvalme udløst af lægemidler samt ved kvalme og opkastning i forbindelse med migræne og mave-tarmlidelser.

Metoclopramid er det mest anvendte præparat hos gravide med emesis. Der er ikke beskrevet nogen risiko for misdannelser, spontan abort eller fosterdød (11). Metoclopramid kan anvendes under amning. Det kan desuden øge mælkeproduktionen ved at øge prolaktinet.

Døsjgbed er en meget almindelig bivirkning. Man skal være opmærksom på, at risikoen for neurologiske bivirkninger, såsom parkinsonisme, motorisk uro og ejendommelige bevægelser, er større end hidtil antaget. Derfor bør metoclopramid kun anvendes kortvarigt, fx op til 5 dage. Metoclopramid findes som orale lægemiddelformer og injektionsvæske.

Til toppen

Antipsykotika

Antipsykotika har kvalmestillende effekt, da de blokerer dopaminreceptorer i hjernen. Det er især haloperidol (Serenase), og prochlorperazin (Stemetil), der benyttes som antiemetika. Prochlorperazin kan om nødvendigt anvendes i lave doser ved emesis gravidarum. Bortset fra transportsyge har disse stoffer effekt på de fleste former for kvalme. Antipsykotika er omtalt i afsnittet psykofarmaka.

Til toppen

Ondansetron

Serotoninantagonisten ondansetron (Zofran)  er særlig effektiv mod kvalme efter cytostatika- og strålebehandling. Serotoninantagonister kombineres ofte med glukokortikoider, der øger den kvalmestillende effekt. Bivirkninger omfatter forstoppelse, hovedpine, rødme og varmefølelse.

Ondansetron er blevet mere brugt ved svære tilfælde af graviditetskvalme. Det findes som tabletter, smeltetabletter (frysetørrede tabletter), oral opløsning eller suppositorier. Ondansetron kan også gives ved langsom i.v. injektion eller ved infusion.

Nyere undersøgelser bekræfter, at ondansetron er et sikkert præparat til emesis hos gravide (9, 10). Risikoen for medfødte hjertemisdannelser er dog omdiskuteret, da resultaterne fra forskellige undersøgelser har været modstridende. Derfor er ondansetron ikke førstevalg ved emesis hos gravide, men kan komme på tale, hvis andre antiemetika ikke har haft tilstrækkelig effekt (14, 15). En større undersøgelse (16) har ikke kunnet bekræfte nogen øget risiko for hjertemisdannelser, men derimod sås en lille øget risiko for læbe-gane spalte.

Til toppen

Glukokortikoider

Glukokortikoider kan virke kvalmestillende ved direkte at hæmme kvalmecentret. I nyere undersøgelser er glukokortikoider forsøgt anvendt ved svær hyperemesis, hvor rehydrering, vitamintilskud og diverse antiemetika ikke har hjulpet. I en undersøgelse er der anvendt methylprednisolon (Medrol) tabletter 16 mg 3 gange daglig med halvering af dosis hver 3. dag, og effekten synes særdeles god (4).

Sammenfatning

Ingefær har en dokumenteret antiemetisk effekt. Men pga data fra dyreforsøg frarådes præparater og ingefærshots under graviditet.

Pyridoxin har en god virkning på emesis med svær kvalme og opkastning, men beskeden effekt ved mildere symptomer.

Antihistaminer til transportsyge har god dokumenteret effekt og kan anvendes ved emesis

Metoclopramid er sikkert at anvende hos gravide med emesis.

Ved svære former for emesis anvendes ondansetron (Zofran) og/eller glukokortikoid.

Referencer

1. Fischer-Rasmussen, W. et al: Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur.J.Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1990, 38, 19-24.

2. van Stuijvenberg, M.E. et al: The nutritionel status and treatment of patients with hyperemesis gravidarum. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995, 172, 1585-1589.

3. Seto, A. et al : Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: metaanalysis. Am. J. Perinat. 1997, 14, 119-124.

4. Safari, H.R. et al: The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum: A randomized, double-blind controlled study. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998, 179, 921- 24.

5. Goodwin, T.M.: Hyperemesis gravidarum. Clin. Obstet. Gynecol. 1998, 41, 597-605.

6. Nesheim,B & Vikanes,Å: Kvalme og brekninger under svangerskap. Tidskr.Nor.Lægeforen. 2004, 124, 941-942.

7. Willetts,K. et al. Effect of ginger extract on pregnancy-induced nausea: A randomised controlled trial. Austr.J.Obstet.Gyn 2003, 43, 139-144.

8. Niebyl, J.R.: Nausea and vomiting in pregnancy. N. Engl.J.Med.2010, 363, 1544-1550

9. Futtrup, T.B. og Westergaard, H.B.: Graviditetskvalme og hyperemesis gravidarum - farmakologisk behandling. Rationel farmakoterapi nr 4, 2013. www.irf.dk

10. Pasternak, H.B. et al: Odansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes. N Engl J Med, 2013, 368, 814-823.

11. Pasternak, B. et al: Metoclopramid in pregnancy and risk of major congenital malformations and fetal death. JAMA, 2013, 310, 1601-1611.

12.Heitmann K, Nordeng H, Holst L. Safety of ginger use in pregnancy: results from a large population-based cohort study. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69(2):269-77.

13. Tiran D. Ginger to reduce nausea and vomiting during pregnancy: evidence of effectiveness is not the same as proof of safety. Complement Ther Clin Pract. 2012;18(1):22-5.

14.  Heitmann,K. et al: Ondansetron mot alvorlig svangerskapskvalme. Norsk farmaceutisk tidsskrift, 2018; 10: 31-33.

15. Lavecchia,M. et al: Ondansetron in pregnancy and the risk of congenital malformations: A systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2018; 40(7):910-918.

16. Huybrechts,K et al: Association of maternal first-trimester ondansetron use with cardiac malformations and oral clefts in offspring. JAMA. 2018;3200(23):2429-2437.doi:10.1001/jama.2018.18307.

17. Stanisiere,J. et al: How safe is ginger Rhizome for decreasing nausea and vomiting in women during early pregnancy? Foods, 2018,7,50,doi:10.3390/foods7040050.

18. DTU Fødevareinstituttet, Flemming Bager. Sikkerheden for gravide ved indtag af ingefærshots fremstillet af roden fra ægte ingefær (Zingiber officinale Roscoe), 21. december 2018. DTU DOC nr. 18/15564.

Til toppen