38. Vitaminer og mineraler

Antioxidanter
Multivitaminmineralpræparater
Vitaminer til spædbørn
A-vitamin
D-vitamin
E-vitamin
K-vitamin
B-vitamingruppen
B6-vitamin
B12-vitamin
Folinsyre
C-vitamin
Jern
Calcium
Zink
Fiskeolie

Ernæringen i fosterlivet og de første leveår har stor betydning for individets egenskaber og dermed fremtidige sygdomsrisiko (23,24). I den forbindelse er det vigtigt, at gravides behov for vitaminer og mineraler opfyldes. 
Vitaminer og mineraler er en række stoffer, som har afgørende betydning for organismens funktion. De skal tilføres organismen udefra, enten gennem kosten eller som tilskud. Det skyldes, at mennesker ikke selv er i stand til at danne de nødvendige vitaminer og mineraler ud fra tilførte næringsstoffer.

Her i landet er egentlig vitaminmangel (avitaminose) sjælden, da vor kost normalt vil dække behovet. Den almindelige anvendelse af vitaminer og mineraler er som kosttilskud, idet de gives i forebyggende doser, fx ved ensidig kost, under opvækst, til kvinder under graviditet og amning samt ved rekonvalescens.

Ved konstateret vitaminmangel anvendes noget større doser efter lægens anvisning. Formålet med vitamintilførsel er her at behandle en sygdom eller sygdomssymptomer. Ved disse manifeste mangeltilstande kan det være nødvendigt at tilføre meget store doser af et eller flere vitaminer over et kortere tidsrum. Til dette brug er der lavet koncentrerede vitaminpræparater eller injektionsvæsker. De kan i modsætning til andre vitaminpræparater kun fås på recept.

Indtagelse af vitaminer i høje doser sker også tit for at afhjælpe forskellige tilstande, som ikke skyldes en egentlig vitaminmangel. Virkningen er her ofte tvivlsom. Det kan fx være store doser C-vitamin mod forkølelse, pantotensyre mod hårtab eller E-vitamin mod nedsat potens. Ved indtagelse af høje doser vitaminer skal man være opmærksom på risikoen for overdosering. Det gælder specielt A-vitamin.

De fleste vitaminer udskilles i modermælken og har ved almindelige profylaktiske doser ingen skadelig virkning på barnet.

Forskningsmæssigt har vitaminer og mineraler været i søgelyset for deres mulige effekt på en række tilstande, som ikke er betinget af mangel i klassisk forstand. Det drejer sig fx om deres effekt på udvikling af kræft og hjerte-karsygdom og på forebyggelse af degenerative skader i forbindelse med alderen, bl.a. grå stær og nedsat immunforsvar. I denne forbindelse har man især rettet opmærksomheden på visse stoffers antioxidative virkning.

Til toppen

Antioxidanter

Antioxidanter er betegnelsen for forskellige stoffer, der modvirker skadelig iltning af legemets celler forårsaget af frie radikaler. Et frit radikal er et aggressivt mellemprodukt, der dannes i forbindelse med forbrændingen af ilt i cellerne, og kan angribe flerumættede fedtsyrer i vores celler. Af stoffer med antioxidantvirkning kan nævnes vitaminer (især beta-caroten, vitamin C og E), sporstoffer, (især selen) og Q10. Desuden danner kroppen selv antioxidanter, bl.a. bilirubin og urinsyre. 
Nogle undersøgelser tyder på, at bl.a. C- og E-vitamin kan være med til at forebygge præeklampsi hos gravide, der er i risiko for at udvikle dette (22, 23), mens en undersøgelse (26) ikke har kunnet vise nogen effekt i forebyggelsen af præeklampsi. Tværtimod fandt man i undersøgelsen øget hyppighed af lav fødselsvægt. Derimod har det vist sig, at hvis antioxidanterne tillige tages sammen med  aminosyren l-arginin, kan denne kombination nedsætte risikoen for præeklampsi. Virkningen skyldes sandsynligvis, at l-arginissyre omdannes til nitrogenoxid, som udvider blodkarrrene, hvilket reducerer blodtrykket. Ved præeklampsi menes der netop at være en defekt i den naturlige produktion af nitrogenoxid (35).

Generelt har man ikke hos mennesker påvist positive virkninger af indtag af høje doser antioxidanter som kosttilskud. Behovet kan kun dækkes af en varieret kost, der er rig på frugt og grønt (29,30)

Til toppen

Multivitaminmineralpræparater

Almindelige "vitaminpiller" (multivitaminpræparater) er i toxisk henseende uskyldige. Disse præparater indeholder de vigtigste vitaminer i doser, hvis indbyrdes forhold nogenlunde svarer til, hvad der findes i en sufficient kost. Den anbefalede dosering af de orale præparater dækker under normale forhold rigeligt det daglige behov for de indeholdte vitaminer med undtagelse af D-vitamin. Endvidere findes præparater, der foruden vitaminer indeholder mineralsalte. Disse kan, med undtagelse af jern, kalcium, zink, fosfor og formentlig en række spormetaller, antages at dække det daglige behov. Trods vitamintilskud skal man dog stadig spise en varieret kost, da man ellers kan komme i underskud af forskellige næringsstoffer. Endvidere er flere kombinationspræparater baseret på, at en del af tilførslen fås fra kosten, idet nogle af stofferne udgør mindre end den daglige anbefalede tilførsel.

Desuden findes specielle præparater, der er tilpasset gravides eller ammendes behov. De indeholder bl.a. 0,4 mg folinsyre og 27 mg jern, altså et større indhold end i almindelige vitaminpiller, men de indeholder ikke tilstrækkeligt jern til at dække behovet for jern under hele graviditeten.

Det anbefales at indtage en multivitaminmineraltablet til et måltid. Herved bliver absorptionen af de fedtopløselige vitaminer optimal, og eventuelle mave-tarmgener, forårsaget af mineralindholdet, nedsættes.

Lovmæssig inddeling

Lovmæssigt inddeles vitamin- og mineralpræparater i kosttilskud og lægemidler, efter indhold af vitaminer og mineraler.

Et præparat regnes som kosttilskud, hvis alle indholdsstofferne er under lægemiddelgrænsen, fastsat af Sundhedsstyrelsen. Fx er grænsen for folinsyre 0,4 mg og for jern 27 mg. Et kosttilskud er et produkt, der sælges som tilskud til den sædvanlige kost, uden at være et lægemiddel, og som ikke er et almindeligt fortæret levnedsmiddel. Kosttilskud anvendes som regel for at forebygge mangelsymptomer og følger levnedsmiddelloven. De kan sælges i alle forretninger. Eksempler på sådanne præparater er Unikalk, Lube Calcium, Hemojern og GraVitamin.

Der er tale om et stærkt vitamin- mineralpræparat, hvis et eller flere indholdsstoffer overskrider lægemiddelgrænsen. Denne gruppe indeholder således større mængder vitamin/mineral end kosttilskud og følger lægemiddelloven. Normalt bruges stærke vitamin- og mineralpræparater til at forebygge eller behandle mangeltilstande. Der stilles ingen specifikke krav til detailforhandleren. Eksempler herpå er Apovit B6-vitamin, Apovit Folsyre og Jern C.

Farmaceutiske specialiteter: Her stilles der krav til forhandleren, idet kun apoteket kan forhandle disse. Præparaterne kan sædvanligvis findes på Medicin.dk. Eksempler på farmaceutiske specialiteter i håndkøb er Ferro Duretter, Duroferon, Menadion ”Medic” og Calcichew-D3 Forte.

Til toppen

Vitaminer til spædbørn

Uanset ernæringsform skal børn født til tiden fra 2-ugers alderen dagligt have tilskud af D-vitamin uanset årstiden. Barnets behov dækkes ved at give 10 mikrogram D-vitamin dagligt i form af D-vitamindråber til børn i alderen fra 2 uger til 2 år. Børn født præmaturt (gestationsalder < 37 uger) skal starte med D-vitamin tilskud efter udskrivelsen og ligeledes til 2 år. Der er altså ikke forskel på tilskuddet af D-vitamin til præmature og mature.

Baggrunden for at anbefale dagligt tilskud af D-vitamin er, at modermælkens indhold af D-vitamin især om vinteren ikke kan dække barnets behov. Modermælkserstatning er tilsat 6-15 mikrogram D-vitamin/l, men der er ingen risiko for overdosering ved samtidig tilskud af D-vitamin. Børn med mørk hud og børn, der går klædt, så kroppen oftest er tildækket, anbefales at fortsætte med forebyggende D-vitamintilskud gennem hele barndommen og formentlig hele livet, afhængig af soleksponering. Blandt børn med mørk hud er der set tilfælde af rakitis, hvilket kan skyldes nedsat dannelse af D-vitamin i pigmenteret hud samt D-vitaminfattig kost.

Til brystbørn kan vitaminerne gives, før barnet bliver lagt til brystet. Man kan give dråberne i en ske blandet med mælk eller anden væske eller mos. Vitamindråberne må ikke dryppes i en flaske eller i en tallerken, da barnet så ikke får den fulde dosis. Børn kan fra 1½-2 års alderen gives en børnevitamintablet, der kan tygges. Børn under denne alder bør ikke gives tabletter, ej heller tyggetabletter, da der er set flere tilfælde af aspiration. Hvis barnet får én børnevitamintablet dagligt, skal barnet ikke have D-dråber.  

Til toppen

A-vitamin

A-vitamin forekommer i flere former. Det aktive A-vitamin er retinol, og styrken af A-vitamin måles i retinolækvivalenter (RE) hvor 1 RE = 1 mg retinol = 3,3 IE A-vitamin. Beta-caroten er et forstadie til retinol. Virkningen er ca. 6 gange svagere end for retinol. Beta-caroten omdannes i organismen til retinol.

Retinol findes i animalske produkter, især i lever, fed fisk, æggeblomme og mælkeprodukter. Beta-caroten findes i vegetabilske produkter, navnlig i gulerødder, tomater og mørkegrønne grøntsager.

Funktion

A-vitamin har betydning for synet, huden og slimhinderne. Desuden er det nødvendigt for den normale udvikling og vækst af fosteret. A-vitamin er også indblandet i en lang række andre funktioner, bl.a. immunforsvar, spermatogenese, smag, appetit og vækst.

Mangel

Natteblindhed er et af de første tegn på, at man mangler A-vitamin. Ved udtalt mangel følger nedsat syn, og i værste fald blindhed. Desuden forandres huden, som bl.a. bliver tyk og tør. I slimhinderne nedsættes produktionen af slim, og modtageligheden for infektioner øges. Her i landet er mangeltilstande sjældne, men forekommer nu og da ved fedtmalabsorption.

Overdosering

A-vitamin er skadeligt, når det indtages i store doser. Daglig indtagelse gennem måneder af 5-10 gange den daglige indtagelse kan bl.a. give tørre slimhinder og hud, der skæller og klør. Desuden kan led- og muskelsmerter samt leverskader forekomme. Enkeltdoser på mere end 100 gange den anbefalede tilførsel for voksne kan give hovedpine, kvalme, opkastning, irritabilitet og kramper. Tilstanden ophører, når tilførslen af A-vitamin standses.

Beta-caroten i store mængder er normalt ikke skadelig, idet omdannelsen til retinol nedsættes ved øget indtagelse af beta-caroten. Ofte kan der opstå en gulfarvning af huden, men farven forsvinder efter nogen tid, når indtagelsen nedsættes eller stoppes.

Overdosering under graviditet

Indgift af store doser A-vitamin (over 3 mg = 10.000 IE dagligt) under graviditet kan give fosterskader. Gravide frarådes derfor at indtage A-vitamin i større doser, end det der svarer til én multivitamintablet daglig. Indholdet i en multivitamintablet er højst 1,5 mg (5.000 IE). Desuden bør det undgås at spise lever og levertran, der kan indeholde store mængder A-vitamin, som kan give misdannelser. Leverpostej kan man godt spise. Misdannelserne kan bl.a. vise sig som urinvejsdefekter, karforandringer og øredefekter. Endvidere kan der forekomme indlæringsvanskeligheder.

Det er usikkert, hvor grænsen for den teratogene effekt ligger, og denne kan meget vel være forskellig fra kvinde til kvinde, bl.a afhængig af genetiske forhold. Undersøgelser (1,2 ) viser, at det øgede antal misdannelser starter ved 10-15.000 IE daglig. Dyreforsøg har vist, at indlæringsvanskeligheder hos afkommet kan forekomme ved lavere doser end de, der giver misdannelser. Daglige doser på 3 mg (10.000 IE) og derunder synes ikke at indebære nogen risiko. Beta-caroten er ikke teratogent. Man må dog være opmærksom på, at mangel på A-vitamin også kan give misdannelser.

Visse derivater af A-vitamin bruges i dermatologien, bl.a isotretinoin og acitretin. Disse 2 præparater kan give sværere fosterskader end A-vitamin. For isotretinoins vedkommende frarådes det at blive gravid før 4 uger efter seponering, og for acitretin 2 år, da stofferne udskilles langsomt af organismen.

Til toppen

D-vitamin

D-vitamin findes i flere former, bl.a. D2 (ergocalciferol) og D3 (cholecalciferol), der begge først skal omdannes i leveren og dernæst i nyrerne til aktive forbindelser, før de kan udøve deres virkning. Overskydende D-vitamin deponeres i leveren. Almindeligvis foretrækkes D3-vitamin, da det er mere potent end D2-vitamin. 

D-vitamin dannes i huden ved bestråling med sollys. Hvis man regelmæssigt er ude hele året og får lys på hænder og ansigt, er man dækket tilstrækkelig ind med D-vitamin. D-vitamin findes i animalske produkter, især i fed fisk, lever, æg og smør. Indholdet er dog i reglen ringe, det er kun i fiskeleverolie, at D-vitamin findes i rigelige mængder.

Funktion

D-vitamin har betydning for absorptionen af calcium og phosphat fra tarmen og for indbygning af calcium i knogler og tænder. D-vitamin spiller således en afgørende rolle for dannelse af knogler og for blodets indhold af calcium. D-vitamin ser desuden ud til at spille en central rolle med hensyn til at forhindre vores immunsystem i at overreagere og begynde at bekæmpe og ødelægge kroppens egne celler.

Nogle undersøgelser tyder på, at indtagelse af D-vitamin under graviditet kan øge fødselsvægten samt mindske risikoen for allergi og astma. De nuværende undersøgelser giver ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale større doser D-vitamin til gravide (40,41). Det samme gælder D-vitamin tilskud til forebyggelse af hypertension hos gravide (42).

Mangel

Mangel på D-vitamin medfører, at opbygningen af knoglerne ændres, så de hos børn bliver bløde og deformerede. Desuden vil væksten ofte være hæmmet og tanddannelsen påvirket (engelsk syge/rachitis). Tilstanden ses især hos spædbørn og mindre børn, oftest i 3-25 måneders alderen. Rachitis er sjælden i Danmark, men kan ses hos indvandrerbørn. Hos voksne kan der opstå en tilstand med smerter i knogler og muskler, som i værste fald kan resultere i deformerede knogler (osteomalaci). Sygdommen forekommer hyppigt hos mennesker, der har dårlige nyrer (nyreinsufficiens), og hvor omdannelsen til det aktive D-vitamin er nedsat. Desuden har gravide og ammende et øget behov for D-vitamin og kan få osteomalaci ved mangel. Det er rimeligt at sikre alle gravide og ammende en indtagelse af D-vitamin svarende til den anbefalede tilførsel på 10 mikrogram pr dag, fx i form af en multivitamintablet. Denne indtagelse kan ikke opnås gennem kosten alene (23).

Overdosering

Iflg. Nordiske næringsstofanbefalinger er øvre grænse for daglig indtagelse af D-vitamin 100 μg uden der er risiko for toksiske skader. Hos børn i alderen 1-10 år er grænsen 50 μg, og 25 μg for alderen 0-12 måneder. Pga. stor variation i tolerancen er det dog ikke altid muligt at angive en mindste toksisk enkeltdosis.

Ved indtagelse af D-vitamin i større mængder gennem længere tid kan der være risiko for overdosering. Langvarig daglig indtagelse af mere end 1000 μg calciferol kan medføre hypercalcæmi ledsaget af appetitløshed, kvalme, opkastning, vægttab, hovedpine, træthed og nedsat nyrefunktion. 
Hypercalcæmi kan forekomme ved høje terapeutiske doser, men er reversibel efter mindst nogle uger.

Børn er mere følsomme for store doser D-vitamin end voksne. Det er beskrevet, at tilførsel af ca. 5 gange anbefalet dosis gennem længere tid hos børn kan ses kvalme, hovedpine, appetitløshed og træthed, desuden er set vækststandsning. Symptomerne skyldes, at indholdet af calcium i blodet bliver forhøjet. Særlig alvorlig er risikoen for aflejring af kalk i nyrerne.

Langvarig udsættelse for sollys øger ikke risikoen for overdosering.

Ved meget store doser under amning kan der være risiko for D-vitaminforgiftning hos barnet, men ved doser op til 160 mikrogram (6.400 IE) vitamin D daglig er der ikke beskrevet bivirkninger hos barnet. Daglige doser  på 160 mikrogram har endog vist sig at forsyne modermælken med så meget D-vitamin, at barnets behov for D-vitamin opfyldes (38).

Til toppen

E-vitamin

Der findes flere stoffer, der alle er E-vitaminer, heraf en række tocopheroler, hvor det mest virksomme er a-tocopherol. 
E-vitamin findes i mange fødevarer, men forekommer især i vegetabilske olier (specielt hvedekimolie), fed fisk, kød, æg og nødder.
E-vitamin anvendes i dag som et af de vigtigste antioxidanter for at forebygge hjerte-karsygdomme og kræft. Her indtages E-vitamin ofte i forholdsvis store doser. Desuden indtages vitaminet tit for at nedsætte aldringsprocessen, forøge potensen, styrke musklerne og modvirke habituel abort. Påstandene er ikke videnskabeligt bevist.

Funktion

E-vitaminets grundlæggende funktion menes at hænge sammen med dets virkning som antioxidant. E-vitamin modvirker således oxidation af flerumættede fedtsyrer, som skyldes angreb af frie radikaler på organismen.

Det er især de flerumættede fedtsyrer i cellemembranerne, der angribes, og E-vitamin findes her i stor mængde for at beskytte mod den skadelige oxidation. E-vitamin menes herved at kunne forebygge åreforkalkning og kræft. Virkningen understøttes bl.a. af selen.

Mangel

Tydelige mangelsymptomer hos mennesker er - i modsætning til dyr - sjældne. Mest udsat er for tidligt fødte børn, hvor mangel på E-vitamin påvirker blodpladerne og de røde blodlegemer med risiko for blødning og ødelæggelse af de røde blodlegemer (hæmolyse). E-vitamin anvendes ved hæmolytisk anæmi hos præmature. Tidligere anvendtes det i forebyggelsen af respiratorisk distress, hyperbilirubinæmi, retinopati og intrakranielle blødninger hos præmature, men pga usikker effekt og risiko for bivirkninger bruges det ikke mere.

Overdosering

Til trods for at E-vitamin lagres i kroppen som de fedtopløselige vitaminer A og D, er risikoen for overdosering ringe. Det skyldes, at E-vitamin er ret ugiftigt sammenlignet med A- og D-vitamin. Muligvis kan overdosering hæmme immunforsvaret.

Til toppen

K-vitamin

K-vitamin findes i to naturlige former. Dels som K1-vitamin (phytomenadion, fyllokinon) i planter, dels som K2-vitamin (menakinon), der produceres af bakterier, bl.a. i menneskets tarmkanal.

K-vitamin findes især i lever og mørkegrønne grøntsager.

Funktion

K-vitamin er nødvendigt for blodets evne til at koagulere. Det har betydning for leverens dannelse af protrombin, et stof, der er af afgørende betydning for blodets evne til at koagulere. Protrombin er et forstadium, der ved hjælp af bl.a. calciumioner og trombokinase, et enzym, der frigøres, når blodpladerne går i stykker, omdannes til trombin, som igen omdanner fibrinogen til fibrin. Fibrinet er uopløseligt og udfældes som et netværk, der kan opfange blodlegemer og således helt lukke karrene til.

Mangel

Mangeltilstande hos voksne er sjældne, da behovet for K-vitamin dækkes via kosten og eventuelt fra tarmfloraen. De fleste multivitaminpræparater er da heller ikke tilsat K-vitamin.

Mangelsymptomerne er øget blødningstendens, da blodets evne til at koagulere er nedsat. Tilstanden kan opstå allerede efter ca. 1 uges manglende tilførsel, da kroppens lagre af K-vitamin er begrænsede.

Nyfødte

Hos nyfødte og især for tidligt fødte børn er der øget risiko for blødninger, idet børnene mangler tarmfloraen de første par levedøgn.
Den klassiske blødning hos nyfødte kommer i den første uge efter fødslen og viser sig typisk som blødning fra munden, navlen, rektum eller circumcision (omskæring). Hvis den tidlige blødning viser sig i de første 24 timer efter fødslen, skyldes det ofte indtagelse af visse lægemidler i den sidste del af graviditeten. Visse enzyminducerende lægemidler kan øge risikoen for blødninger ved at øge leverens nedbrydning af koagulationsfaktorer. Det gælder bl.a. lægemidlerne phenobarbital (Fenemal), carbamazepin, phenytoin og rifampicin. Desuden kan K-vitamin til en vis grad modvirke blødninger hos nyfødte, fremkaldt af store doser acetylsalicylsyre i sidste graviditetsmåned.

Den sent optrædende blødning viser sig efter den første uge, og næsten udelukkende hos brysternærede børn og oftest hos nyfødte med leversygdom eller malabsorption. Halvdelen af de med sent indtrædende blødninger har blødning i hjernen. Uden K-vitamin profylakse er hyppigheden af denne sene form 40-100 pr. million levende fødsler. Svage advarselssymptomer er almindelige hos børn, der udvikler sen blødning. Det kan fx være næseblødning, siveblødninger fra navlen eller mærker af slag og nålestik. Disse symptomer bør give anledning til yderligere undersøgelser (3).

Overdosering

Naturligt forekommende K-vitamin er forholdsvis ugiftigt, og symptomer i forbindelse med overdosering er sjældne. Tidligere anvendtes syntetisk vandopløselig K-vitamin. I doser over 5 mg kunne det hos nyfødte give hæmolyse med hyperbilirubinæmi. Ved injektion af phytomenadion er der ikke set nogen risiko for icterus, ej heller ved store doser. Derfor er det nu påbudt kun at anvende phytomenadion.

En undersøgelse fra 1992 tydede på, at i.m. men ikke oral K-vitamin til nyfødte kunne øge risikoen for børnekræft, især leukæmi. Efterfølgende undersøgelser i årene 1993-1996 kunne ikke bekræfte denne mistanke. I årene 1997-1998 er der dog publiceret undersøgelser, der mistænker en sammenhæng med K-vitamin og cancer i barnealderen. Senere undersøgelser har vist, at der ikke er nogen cancerrisiko ved intramuskulær injektion (4,5,6,7,8).

I Danmark har man sammenlignet hyppigheden af leukæmi hos børn, som i perioden 1945-84 modtog forskellige typer af K-vitaminprofylakse, nemlig ingen profylakse, k-vitamin til moderen i graviditeten og i.m. injektion til den nyfødte. Der fandtes ikke sammenhæng mellem i.m. injektion og K-vitamin og canser hos børn, heller ikke leukæmi. Undersøgelsen omfatter mere end 1⁄2 million børn. Samtlige cancertilfælde i Danmark registreres i cancerregisteret, så alle tilfælde er med (9).

Anvendelse

K-vitamin gives forebyggende mod blødninger hos nyfødte:

  • Raske nyfødte født ≥ 36. svangerskabsuge:Ved fødslen gives 1 mg (0,1 ml) i.m. inden for de første par timer. Der er ikke behov for yderligere K-vitamintilskud, heller ikke til børn, der udelukkende ernæres af modermælk.
  • Neonatale født < 36. svangerskabsuge med legemsvægt ≥ 2.500 g:Ved fødslen gives 1 mg (0,1 ml) i.m.eller i.v. inden for de første par timer. Yderligere doser på baggrund af koagulationsstatus.
  • Neonatale født < 36. svangerskabsuge med legemsvægt < 2.500 g:Ved fødslen gives 0,4 mg/kg legemsvægt (svarende til 0,04 ml/kg) i.m. eller i.v. inden for de første par timer.Dosis må ikke overskrides.Yderligere doser på baggrund af koagulationsstatus.

Til toppen

B-vitamingruppen

Gruppen af B-vitaminer omfatter følgende stoffer:

Thiamin                               

- B1          

Riboflavin

- B2

Niacin

- B3

Pantotensyre

- B5

Pyridoxin

- B6

Biotin

 

Cyanocobalamin

- B12

Folinsyre

 

B-vitaminerne indgår i rig mængde i lever og gær, men findes også i kød, brød, grøntsager og mælkeprodukter. En undtagelse er Bl2-vitamin, der kun forekommer i animalske produkter.

Funktion

Alle B-gruppens vitaminer er nødvendige for de processer, der foregår i cellerne. Her kan de bl.a. have betydning for energiomsætningen og dannelse af blodlegemer (folinsyre og B12-vitamin). Hvert vitamin har sin specielle funktion og kan ikke erstattes af de andre vitaminer i gruppen.

B-vitaminerne oplagres ikke i kroppen. Man er derfor afhængig af en konstant tilførsel fra den daglige kost.

Mangel

Mangel på B-vitaminer kan fremkalde mange forskellige symptomer, bl.a. fra nerve- og hjerte-karsystemet ved thiaminmangel (beri-beri), og diaré, mentale forstyrrelser og hudforandringer ved niacinmangel (pellagra). Beri-beri og pellagra opstår dog kun ved udtalt mangel og ses sjældent her i landet. Mangel på et enkelt B-vitamin ses sjældent isoleret. Der vil næsten altid samtidig være mangel på flere af B-vitaminerne, undertiden også af C-vitamin.

Overdosering

B-vitaminerne udskilles af organismen ved overdosering og giver ikke anledning til forgiftning. En undtagelse er pyridoxin.

Til toppen

B6-vitamin

B6-vitamin omfatter pyridoxin, pyridoxal og pyridoxamin, som alle har samme vitaminvirkning. De forekommer især i kød, grøntsager og kornprodukter. I vegetabilske levnedsmidler dominerer pyridoxin og pyridoxamin, i animalske levnedsmidler pyridoxal.

Mangel

Ved mangel på B6-vitamin hos børn, især spædbørn ses epilepsilignende kramper og specielle anæmiformer. Mangelsymptomer hos voksne er mundbetændelse, irritabilitet, depression og konfusion. Disse er sjældne, men er set ved indtagelse af østrogener og andre lægemidler, fx hydralazin (Nepresol).

Ved B6-vitaminmangel vil koncentrationen øges af et toksisk mellemprodukt, homocystein. Mangel på folinsyre er dog en hyppigere årsag til øget homocystein.

Overdosering

Pyridoxin er toksisk ved indtagelse af mere end 200 mg daglig gennem måneder til år. Her kan opstå gangforstyrrelser og andre symptomer fra nervesystemet (neuropati). I nogle undersøgelser er denne tilstand dog set ved lavere doser. Symptomerne forsvinder fuldstændigt i løbet af nogle måneder efter ophør med indtagelsen. Øget følsomhed for sollys er set efter indtagelse af 200 mg daglig.

Anvendelse

Nogle undersøgelser har vist en gavnlig effekt ved indtagelse af store doser B6-vitamin ved kvalme og opkastninger under graviditet, præmenstruelt syndrom og nogle kroniske smertetilstande. Der er dog delte meninger om berettigelsen af B6-vitamin behandling ved disse tilstande. Dog viser flere studier, at B6-vitamin resulterer i mindre emesis end placebobehandling. I en undersøgelse (10) bedrer 25 mg hver 8. time ikke kvalme hos patienter med mild til moderat kvalme. Derimod reducerer det kvalme hos patienter med svær graviditetskvalme. Hos alle patienter reducerede det opkastninger. Dosis ved emesis kan være 60-100 mg, fordelt på 3-4 doser dagligt. Døgndosis bør ikke overstige 100 mg. Se afsnittet antiemetika.

Til toppen

B12-vitamin

Mangel på B12-vitamin opstår oftest hos mennesker, der ikke er i stand til at optage B12-vitamin fra tarmen. Tilstanden skyldes mangel på et protein (intrinsic faktor) i mavens slimhinde, som er nødvendig for absorptionen af B12-vitamin. Herved opstår en særlig form for blodmangel (perniciøs anæmi). Ved denne sygdom kan der samtidig komme forstyrrelser i nervesystemets funktion. Hvis symptomerne fra nervesystemet får lov at udvikle sig, kan normal funktion ikke genoprettes. Sygdommen kan være flere år om at udvikle sig, da man har betydelige depoter af B12-vitamin i leveren sammenlignet med kroppens daglige behov. Sygdommen behandles med Bl2-vitamin givet i form af injektion. Når sygdommen er under kontrol, kan et fortsat B12-tilskud evt. gives i form af tabletter. Virkningen ved oral indgift er dog usikker.

Behovet for B12- vitamin hos gravide dækkes let af organismens depoter eller af føde med indhold af animalsk protein.

Til toppen

Folinsyre

Folinsyre (folsyre, folacin) findes ret udbredt i vore levnedsmidler og kaldes også folat. Højt indhold findes i lever, frugt og grønne grøntsager. En dansk gennemsnitskost indeholder typisk 200 - 400 mikrogram folinsyre dagligt. Fertile kvinders indtag er ca 248 mikrogram.

Funktion

Folinsyre omdannes i organismen til den aktive form, folininsyre.

Folinsyre er nødvendig for aminosyreomsætningen og for syntese af kernesyrerne, DNA og RNA. Mangel på folinsyre påvirker derfor celledelingen og proteinsyntese, hvilket især går ud over voksende væv. 
På grund af denne centrale rolle er folinsyre et meget vigtigt vitamin, der formentlig er med til at forebygge en række sygdomme. Det er dog ikke dokumenteret, at folinsyre forebygger cancer, hjerte-kar sygdomme eller demens (25)

Mangel

Mangel på folinsyre fører til megaloblastær anæmi, en anæmiform med abnormt store og umodne røde blodlegemer. Den opstår 3-4 måneder efter svigtende absorption. Megaloblastær anæmi optræder bl.a hos gravide, præmature og ved malabsorption. 
Desuden ses øgede koncentrationer af homocystein, som i en række undersøgelser har vist sig at være risikofaktor for neuralrørsdefekter. Flere undersøgelser har vist, at manglende lukning af neuralrøret i fosterstadiet kan nedsættes ved høj indtagelse eller tilskud af folinsyre omkring konceptionstidspunktet. Muligvis forhøjet homocystein i blodet kan øge risikoen for hjerte-kar sygdomme, bl.a. ved at fremkalde forandringer i blodkarrene. Disse forandringer kan også ramme blodkarrene i placenta. Nyere undersøgelser har også vist, at kvinder med meget homocystein i blodet har større risiko for præeklampsi, for tidlig fødsel og lav fødselsvægt.

Forhøjet homocystein skyldes, at aminosyren methionin fra kosten kræver tilstrækkeligt af vitaminerne, folinsyre, B6- og B12-vitamin for at kunne omsættes. Ved mangel på disse vitaminer, især folinsyre, stiger niveauet af mellemproduktet homocystein.

Under graviditet er udskillelsen af folinsyre høj og proportional med fosterets vækst. Den lavere blodkoncentration normaliseres ved tilførsel af folinsyre. Ved fødslen er den nyfødtes blodkoncentration af folinsyre noget højere end hos moderen, hvilket viser, at fosteret har snyltet på moderen. Folinsyremangel kan muligvis disponere for visse komplikationer, fx nedsat vækst af fosteret, præeklampsi og for tidlig fødsel. Nogle undersøgelser tyder på, at folinsyretilskud kan føre til højere fødselsvægt. Kvinder med spontan abort har ofte lav folinsyreniveau i blodet. Tilførsel af folinsyre har dog ikke kunnet forhindre abort, men folinsyreprofylakse har i nogle tilfælde vist sig værdifuld ved habituel abort. En sammenhæng mellem for tidlig afstødning af placenta og folinsyremangel er også postuleret.

Neuralrørsdefekter

Neuralrørsdefekter omfatter bl.a misdannelserne anencephali og spina bifida. Årligt forekommer ca. 70 tilfælde i Danmark. Denne hyppighed er lav sammenlignet med andre industrialiserede lande. Antallet af tilfælde er faldende. Forklaringen på folinsyres forebyggende effekt er stadig ukendt. Både genetiske faktorer, fx enzymdefekter og kostfaktorer kan forklare sammenhængen mellem folinsyre og neuralrørsdefekter. Neuralrørsdefekter kan skyldes ophobning af stoffet homocystein, betinget af folinsyremangel. Herved hæmmes væksten af neuralrøret, især myelinskeden. Der er fundet høje værdier af homocystein i amnionvæsken hos kvinder, hvor fosteret har en neuralrørsdefekt. Endvidere har homocystein vist sig at være associeret med en øget risiko for spontan abort og abruptio placentae.

Forebyggelse af neuralrørsdefekter

Alle gravide anbefales et dagligt tilskud på 400 mikrogram folsyre i form af en folsyretablet eller en multivitamintablet, fra graviditeten planlægges til og med 3 måneder henne i graviditeten. Tilskuddet er særlig vigtigt til kvinder, der spiser en underlødig kost, eller som har tarmsygdom med nedsat absorption, diabetes mellitus eller neuralrørsdefekt i nærmeste familie. Tilskuddet er også vigtig, hvis man er i langvarig behandling med lægemidler, der er folinsyreantagonister, fx valproat, phenytolin, phenobarbital og carbamazepin.

Hos kvinder, der tidligere har født et barn med neuralrørsdefekt anbefales et folinsyretilskud på 5 mg dagligt (lægeordineret). Det samme gælder kvinder, der selv har neuralrørsdefekt, eller kvinder, hvis partner har neuralrørsdefekt.
Tilskuddet bør indtages fra graviditet planlægges, eller ved uplanlagte graviditeter, fra graviditeten opdages, til 2 måneder henne i graviditeten. En stor engelsk undersøgelse viser, at kvinder, der tidligere havde født et barn med neuralrørsdefekt, kunne reducere deres risiko for gentagelse med 72 % ved at indtage 4 mg daglig omkring konceptionstidspunktet og i 1. trimester.

Kvinder, der er i risiko for at føde børn med neuralrørsdefekter, bør meget tidligt informeres om denne risiko og anbefales folinsyre, når de ønsker at blive gravide. Ideelt bør folinsyreindtagelsen starte 4 uger inden konceptionen for at mætte depoterne og fortsætte i mindst de første 2 måneder, idet centralnervesystemet dannes mellem 15. og 28. dag.
Ud over dette bør højrisikopatienter tilbydes amniocentese og ultralydscanning, hvorved 99% af de åbne neuralrørsdefekter afsløres. Ønsker patienten ikke dette, kan tripletest i kombination med ultralydsscanning være et alternativ. Lavrisikopatienter bør tilbydes tripletest, hvorved stort set alle anencephale fostre afsløres og 98% af fostre med spina bifida.

Det er muligt at bestemme homocysteinkoncentrationen i serum. Analysen er dyr, men kan tilbydes kvinder med gentagne aborter, hvor anden årsag ikke kan findes (11,12,13, 37).

Overdosering

Folinsyre i store doser (større end 1 mg) kan bedre den form for blodmangel, der opstår ved B12-vitaminmangel, men kan ikke påvirke symptomerne fra nervesystemet. Det er derfor vigtigt at finde årsagen til en mangeltilstand. Folinsyretabletter på 1 og 5 mg er derfor receptpligtige. Det har været antaget, at folinsyre kan nedsætte effekten af antiepileptika eller kan forværre epilepsien, men det har ikke kunnet bekræftes i praksis. Tværtimod er det vigtigt, at epileptikere får folinsyretilskud, da denne gruppe føder børn med en højere misdannelsesfrekvens.

Til toppen

C-vitamin

C-vitamin (ascorbinsyre) findes især i friske frugter (især citrusfrugt), bær, grøntsager (især pebefrugt) og kartofler.

Funktion

C-vitamin deltager i dannelsen af collagen, som indgår i bindevæv, knogler, brusk og tænder. C-vitamin har betydning for sårheling og immunforsvar. Desuden fremmer det omdannelse af folinsyre til det aktive folininsyre i kroppen samt absorptionen af jern og folinsyre. Muligvis beskytter ascorbinsyre mod dannelse af kræftfremkaldende stoffer, der kan udvikles i mavesækken ved indtagelse af føde og drikkevand med nitrat og nitrit. C-vitamin har betydning for absorption af folinsyre og jern fra tarmen.

Mangel

Den fuldtudviklede mangelsygdom er skørbug. Her ses knogle-, muskel- og ledsmerter, blødninger i huden, forstørret tandkød, der nemt bløder, og tandløsning. Børn får væksthæmning og forstyrret knogledannelse. Skørbug udvikles først efter total mangel i nogle måneder og ses sjældent her i landet.

Overdosering

C-vitamin anvendes ofte i høje doser. Store mængder c-vitamin kan give mavekneb, kemisk blærebetændelse og diaré. Hos disponerede personer kan store doser give nyresten. Det skyldes udfældning af oxalsyre, et stof, der i organismen dannes ud fra ascorbinsyre. 
Øvre grænse for daglig indtagelse af C-vitamin er ca. 1000 mg uden risiko for negative effekter, fx i form af bivirkninger.

Anvendelse

C-vitamin i store doser er et populært middel mod forkølelse og andre lidelser i luftvejene. Symptomernes sværhedsgrad og hyppighed påvirkes ikke, men muligvis kan doser på 1 - 6 g daglig forkorte varigheden af symptomerne. Effekten er dog ikke videnskabeligt bevist. De høje doser bør arbejdes langsomt op. Herved kan gener, fx mavekneb i reglen undgås. Endvidere bør man trappe langsomt ned, da der eventuelt kan udvikles mangelsymptomer (skørbug) ved pludselig ophør. Dette kan måske forekomme hos nyfødte, født af mødre, der har indtaget store doser C-vitamin (2-3 g daglig). Store doser C-vitamin bør derfor frarådes under graviditet.

Til toppen

Jern

Jern har betydning for, at hæmoglobin i de røde blodlegemer kan optage ilt, som transporteres ud til organismens væv. Behovet for jern er øget hos gravide, ammende, præmature og børn i kraftig vækst, samt bloddonorer og kvinder med kraftige menstruationer.

Hæmjern /ikke-hæmjern

Man skelner mellem hæmjern og ikke-hæmjern. De to jerntyper er forskellige med hensyn til absorption og forekommer i hver sine fødevarer. I kroppen findes hæmjern bl.a. i hæmoglobin samt i muskelceller. Ikke-hæmjern findes i vævene samt i jerndepoter i lever, milt og knoglemarv.

I kosten findes jern i fx kød, indmad, brød og i en del grøntsager. Hæmjern er bundet til protein og findes kun i animalske produkter, hvor det udgør 40 % af jernindholdet. Ikke-hæmjern findes både i vegetabilske og animalske fødevarer (udgør her 60 % af jernindholdet).

Absorption

Hæmjern og ikke-hæmjern absorberes via forskellige mekanismer i organismen. Det gør, at absorptionsgraden er forskellig for de to jerntyper samtidig med, at absorptionen påvirkes i varieret grad af kostens sammensætning.

Ikke-hæmjern absorberes normalt i mængder på 2-20 %. Den absorberede mængde øges dog ved jernmangel, evt. helt op til 30 %. Hæmjern absorberes normalt bedre end ikke-hæmjern, sædvanligvis absorberes fra 5-35 %. I en almindelig dansk kost indtages typisk 10% i form af hæmjern og 90% i form af ikke-hæmjern.

Absorptionen af ikke-hæmjern afhænger af, hvilken kost man indtager, idet absorptionen er større fra kød og fisk end fra grøntsager. Samtidig hæmmes absorptionen af bl.a calciumsalte, fytatholdige fødemidler og større mængder kaffe, te eller klid (fx i groft brød).

Endvidere kan ascorbinsyre i moderate doser (50-100 mg) øge absorptionen af ikke-hæmjern. Nogle jernpræparater er således tilsat ascorbinsyre i mængder på ca. 50 mg for at øge absorptionen. De nævnte kostfaktorer har ingen betydning for absorptionen af hæmjern.

Under en jernbehandling er det vigtigt at sikre, at behovet for folinsyre også er dækket, enten via kosten eller ved tilskud af folinsyretabletter. Jern og folinsyre kan supplere hinanden. Mens jern er nødvendig for hæmoglobindannelsen, virker folinsyre som coenzym ved DNA dannelsen og er således nødvendig for celledelingen. Ved folinsyremangel er det knoglemarven, der først bliver påvirket. 
Ved indgift af lægemidler med ikke-hæmjern afhænger absorptionen af dosisstørrelse, idet den største absorption opnås ved at vedligeholde en passende jernkoncentration over hele døgnet. Absorptionsstudier viser, at jernabsorptionen øges med stigende graviditetslængde. Stigningen er mest udtalt efter 20. uge.

Den anvendte jernforbindelse har betydning for absorptionen, idet ferro-forbindelser optages bedre end ferri-forbindelser. I dag anvendes stort set kun ferro-præparater, fx ferrosulfat. Ikke-hæmjern benævnes ofte som organisk bundet, idet jernet er bundet til et salt af en organisk syre, fx ferrofumarat eller ferrosuccinat.
Absorptionen af jern i jernpræparater nedsættes ved at indtage det oralt sammen med føde. En optimal absorption fås derfor ved at tage jerntabletter mellem måltiderne. Hvis man får mavegener, bør man dog tage den til maden. Ved jernmangel er nedsættelsen af absorptionen dog ikke særlig udtalt.

Absorptionen af jern forringes ved samtidig indgift af andre mineraler, fx calcium, aluminium og magnesium, der findes i flere lægemidler. Derfor skal sådanne præparater, fx syreneutraliserende midler, antirefluksmidler eller afføringsmidlet Magnesia indtages forskudt mindst 2 timer fra jernpræparater. For kalkpræparater er den nedsatte absorption dog ikke så udtalt.

Jernmangel

Moderat til svær jernmangel giver træthed, hovedpine, svimmelhed, hjertebanken og åndenød. Ved jernmangel er mængden af jern i depoterne reduceret. Herved bliver tilgangen af jern til dannelse af røde blodlegemer nedsat, og blodet kan komme i underskud af hæmoglobin (blodmangel, anæmi). Symptomer på anæmi optræder dog først, når hæmoglobinets jernindhold er under en vis værdi.

Symptomer på anæmi opstår som følge af iltmangel i organismens væv. De viser sig ved bleghed, hovedpine, svimmelhed og træthed. Symptomerne er ikke specifikke for jernmangel. Det er derfor vigtigt at henvise til læge ved mistanke om jernmangel. Den hyppigste årsag til jernmangel er kraftige menstruationer, mavesår eller andre former for blodtab.

Undersøgelser inden for de senere år har vist, at jernmangel uden en ledsagende blodmangel også kan være forbundet med symptomer, hos børn bl.a. forsinket psykomotorisk udvikling, og hos yngre kvinder nedsat indlæringsevne. Det skyldes, at jern har en afgørende betydning for dannelse af centralnervesystemet, idet jernholdige enzymer er involveret i mange af hjernens stofskifteprocesser (28). Nedsat kognitiv funktion er en alvorlig følge af jernmangel. Den ses fortrinsvis hos spædbørn, men er også beskrevet hos helt unge gravide. Træthed ved muskelarbejde er også set. Jernmangel menes også at gøre organismen mere modtagelig over for infektionen.

Jernmangelsanæmi er en vigtig risikofaktor for for tidlig fødsel og lav fødselsvægt (28, 44).

I jerndepoterne findes jern i form af bl.a. ferritin. Ferritin findes også cirkulerende i plasma i en koncentration, der svarer til jerndepoternes størrelse. Ferritinindholdet i plasma kan derfor bruges til at vurdere jernstatus. Både jernindhold i hæmoglobin og i jerndepoter kan således måles ved en blodprøve.

Gravides jernbehov

Det fysiologiske behov for jern under sidste del af graviditeten kan ikke dækkes alene gennem kosten. Heller ikke selvom der dagligt indtages en multivitamintablet indeholdende 18 mg ferrojern. Kun 20-25 % af fertile danske kvinder har jerndepoter på mere end 500 mg (s-ferritin 70 mikrogram/l), hvilket svarer til nettojerntabet under et svangerskab. 75-80 % har således jerndepoter, der ikke er tilstrækkelige til at dække hele graviditeten og påbegynder derfor graviditeten med en jernstatus, der kan føre til alvorlig jernmangel.

Det daglige jernindtag via kosten vil hos størstedelen ikke være tilstrækkelig til at dække det øgede behov under graviditeten. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor jerntilskud til alle under graviditeten (31).

Det absorberede jern bruges til at øge den gravides erytrocytmasse, dække fosterets jernbehov, dække jerntab (dvs blodtab) ved fødslen og udvikle placentastrukturer. Jern spiller også en vigtig rolle i udviklingen af flere organsystemer, bl.a. centralnervesystemet. Den voksende hjerne kræver en balanceret tilførsel af jern over blod-hjerne-barrieren. Hvis jernbehovet ikke dækkes, kan det medføre blivende skader på hjerne, som påvirker intelligensen og adfærden senere i livet (33).

Alle gravide anbefales
Et dagligt jerntilskud på 40 — 50 mg ferrojern fra 10. graviditetsuge og resten af graviditeten, evt. 100 mg hver anden dag. Hvis den gravide lider meget af kvalme, kan man evt. vente med at starte jerntilskud til senest uge 18. Jerntilskuddet tages separat og mellem måltiderne, hvor absorptionen er bedst (31).

En dansk undersøgelse (14) har vist, at 40 mg/dag fra tidligt i graviditeten eller senest uge 18 er tilstrækkeligt til at forebygge jernmangel og jernmangelanæmi hos de fleste gravide. Dosis på 40 mg er baseret på, at jerntilskuddet tages separat og mellem måltiderne, hvor absorptionen er bedst. Samtidig indtagelse af C-vitamin, fx som et glas juice, øger optagelsen af jern. Jern, der indgår i multivitaminer, medregnes ikke, idet jernet ikke absorberes optimalt i konkurrence med de andre stoffer i en multivitamintablet. Den anbefalede dosis vil sjældent give anledning til bivirkninger. Hvis lægen har klinisk mistanke om, at den gravide har anæmi eller jernmangel, bør det medføre måling af hæmoglobin og s-ferritin, og ved lave værdier anbefaling af et øget tilskud (66-100 mg jern daglig) eller jern givet i.v.

I tidens løb har det været diskuteret, om jerntilskud kan skade fosteret eller graviditeten, og om jerntilskud er overflødig. Det viser sig dog ikke at være tilfældet. Under graviditet sker der en naturlig fortynding af blodet. Plasmavolumen øges relativt mere end massen af de røde blodlegemer. Mens antallet af erytrocytter øges med 20 %, stiger plasmavolumen med 50 %. Denne blodfortynding kaldes hæmodilution og starter tidligt i graviditeten. Den er maksimal i 24.-32. uge. Det bevirker altså et fald i hæmoglobinkoncentrationen og dermed også en lavere viskositet af blodet. Tyndt blod flyder lettere gennem blodkarsystemet og formodes via en øget placentagennemstrømning at give en bedre ernæring af fosteret og dermed en højere fødselsvægt. Der er en sammenhæng mellem utilstrækkelig hæmodilution og risikoen for præeklampsi, truende for tidlig fødsel og lav fødselsvægt pga. nedsat blodforsyning til uterus, placenta og fosteret. Nogle undersøgelser har påvist en sammenhæng mellem lav hæmoglobinværdi og høj fødselsvægt. Et ukritisk højt jerntilskud har været mistænkt for at modvirke den naturlige hæmodilution ved kunstigt at øge erythrocytmassen og dermed gøre blodet mere tykt. Men fødselsvægten falder både ved hæmoglobinværdier på under 5,4 mmol/l (skyldes mangel på jern) og ved værdier over 9,0 mmol/l (skyldes utilstrækkelig hæmodilution, for tykt blod). Den optimale hæmoglobinkoncentration i 2. trimester menes at være 6-7 mmol/l, da den giver en passende hæmodilution.

Der er imidlertid ikke påvist nogen skadelig effekt af jernbehandling. Tværtimod synes jernmangel at belaste den gravide organisme, så den er nødsaget til at kompensere fysiologisk, bl.a. ved at øge produktionen af hormonet erythropoietin, der regulerer erythrocytvolumen. Høje hæmoblobinværdier under graviditet menes ikke at være forårsaget af højt jernindtag, og derfor bør diskussionen om høje hæmoglobinværdier holdes adskilt fra debatten om jerntilskud (15,16,17).

Jernstatus efter fødslen

Jerntilskud under graviditet giver en bedre jernstatus hos moderen efter fødslen. Otte uger efter en ukompliceret fødsel har 16% af mødre, der har fået placebo, jernmangel og 12% har jernmangeanæmil. Blandt mødre, der har fået jerntilskud har kun 3% jernmangel og 1,6% jernmangelanæmi. Ved 5-10% af fødslerne er blodtabet så stort, at moderen får blødningsanæmi (27). Hvis blodtabet er større end ”normalt”, bør man tilråde jerntilskud i de følgende 12 uger, og ved manifest jernmangelanæmi bør dosis øges til 100 mg ferrojern dagligt (33). Under alle omstændigheder bør man råde moderen til at fortsætte med en daglig multivitamin-mineral tablet med jern, så længe hun ammer (28).

Jernmangel hos børn

Egentlig jernmangel hos nyfødte ses kun ved meget udtalt jernmangel under graviditet og ved rhesusimmunisering. Nyfødte, hvis mødre har fået jerntilskud under graviditet, har dog større jerndepoter end børn af ubehandlede mødre. Dermed har de mindre risiko for at udvikle jernmangel inden for de første leveår. En væsentlig faktor for nyfødtes jernreserver er den mængde blod, som bliver overført fra placenta, inden navlestrengen klippes over. Barnet bør derfor efter fødslen lejres under placentaniveau, og navlestrengen først klippes, når pulsationen i blodkarrene er ophørt. Herved kan man øge barnets blodvolumen med 32% og overføre 30-50 mg jern (28).

Man skal være opmærksom på, om børn i alderen fra 6 måneder til 1 år får dækket deres jernbehov, da de medfødte jerndepoter kun dækker det første halve år. Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke længere jerntilskud til børn født til tiden i perioden 6-12 måneder. Behovet for jern bør fra 6-måneders alderen dækkes af en jernholdig kost med blandt andet kød og fisk. Dog anbefales børn født til tiden med fødselsvægt under 2500 g  jerntilskud sædvanligvis fra 6 ugers alderen og til 6 måneder. Dosis er ca 8 mg daglig svarende til ca 6 dråber Jerndråber medic.

Børn født for tidligt skal stadig have jerntilskud. Præmature har generelt mindre jerndepoter og større behov for jern pga hurtig vækst, sammenlignet med mature børn. Derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen at give alle præmature jerntilskud, også ved fødselsvægt over 2500 g. Til præmature med fødselsvægt under 1500 g anbefales jerntilskud fra de er 6 uger til 1-års-alderen, og for præmature med fødselsvægt mere end 1500 g til 6 måneder. Daglig dosis er også her ca 8 mg.

For både præmature og mature med fødselsvægt under 2500 g, som får mere end halvdelen af deres ernæring som modermælkserstatning, skal have halv dosis jern, dvs ca 4 mg hver dag eller ca 8 mg hver anden dag.

Sværere former for anæmi hos præmature behandles med erythropoitin (EPO), der er et hormon fra nyrerne, som øger erythrocytmassen. Hormonet stimulerer knoglemarven til produktion af forstadier til erythrocyter.

Bivirkninger

Som bivirkninger forekommer mavegener i form af kvalme, mavekneb, diaré eller forstoppelse. Frekvensen af bivirkningerne kan i reglen nedsættes ved brug af hæmjern.

Afføringen kan farves sort. Dette er dog uden betydning. Tænderne kan farves mørke ved indtagelse af flydende jernpræparater, fx i form af mikstur eller dråber. Farven forsvinder ved tandrensning.

Kontraindikationer for jerntilskud kan være jernophobningssygdomme, især hæmokromatose. Ca. 0,5% af gravide har hæmokromatose i latent fase.

Voksne kan tåle ret store doser jern uden at blive forgiftede. Hos børn er store doser livsfarlige. Dødelig dosis for små børn er ca. 3 g.

Anvendelse

Der findes mange forskellige jernpræparater på markedet. Man kan ikke give klare retningslinjer for, hvilket præparat der tåles bedst, da bivirkningerne er individuelle fra person til person. Man kan dog reducere graden af bivirkninger ved en passende indgiftsmåde. Det kan bl.a. ske ved undtagelsesvis at indtage præparatet i forbindelse med et måltid. Endvidere kan generne formindskes ved at anvende en lav begyndelsesdosis, der gradvist øges.

Præparater med forlænget virkning, Ferro Duretter og Duroferon, kan undertiden anvendes med fordel. Det skyldes, at der vedligeholdes en konstant jernkoncentration i tarmen over et længere tidsrum, hvorved den absorberende mængde øges, og graden af bivirkninger nedsættes.

Præparater med hæmjern indeholder ud over hæmjern også ikke-hæmjern, fx ferrofumarat. Man skal være opmærksom på, at selve jernindholdet i præparater med hæmjern er ret lavt. Derfor skal dosis være tilstrækkelig stor ved brug af disse produkter.

Når jernmangel er indtrådt ved anæmi, er doseringen ca. dobbelt så høj som ved forebyggelse. Indtagelsen af jern skal fortsætte ca. 3 måneder efter, at hæmoglobinværdien er normaliseret for at sikre, at depoterne er blevet fyldt. Behandlingen bør forestås af en læge.

Personer, der har fået foretaget gastrisk bypass, har nedsat absorption af jern, B12-vitamin og folinsyre. Derfor ses jernmangel ofte hos disse patienter. Jernstatus bør derfor måles før eller tidligst muligt i graviditeten. Profylaktisk startes med 100-200 mg ferrojern dagligt under graviditeten og ammeperioden. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt gives i.v. jernbehandling efter 1. trimester (36). 

Parenteralt jern 
Injektion af specielle jernforbindelser, fx ferri carboxymaltose, ferri Hydroxid-dexxtran, anvendes, hvor oral behandling ikke kan anvendes pga. intolerans eller manglende effekt fx pga malabsorption, eller ved nyopdaget anæmi efter uge 36 (44) eller ved klinisk behov for hurtig jerntilførsel. I.v.-jernprodukter må kun benyttes, hvis fordelene klart vurderes at opveje de relativt alvorlige bivirkninger, der kan optræde. Hæmoglobinstigningen ved parenteral jerntilførelse er ikke mere udtalt end ved oral jerntilførsel. Sædvanligvis gives præparaterne ved intravenøs infusion over mindst 15 minutter. Ferri-dextran kan administreres i.m. 

Alle i.v.- jernprodukter kan forårsage alvorlige overfølsomhedsreaktioner, som kan være fatale. Reaktionerne kan opstå, selvom tidligere administration er tolereret, herunder en negativ testdosis. På denne baggrund anbefales anvendelse af testdosis ikke længere. 

Ved jernforgiftning kan deferoxamin (Desferal) injiceres. Denne modgift virker ved at binde og inaktivere jernet i blodet.

Til toppen

Calcium

Calcium, eller i daglig tale kalk, danner sammen med phosphor de kalksalte, som giver knogler og tænder deres hårdhed. Desuden har calcium betydning for bl.a. nervernes og musklernes funktion samt for blodets koagulation.

Mælk og ost er de bedste naturlige calciumkilder. Calcium findes også i grønne grøntsager og kornprodukter. 

Absorption

Normalt absorberes fra 25-35% af den tilførte mængde calcium. Ved mangel kan dog absorberes større mængder.

Absorptionen og indlejringen af kalk i knogler er afhængig af, at der er D-vitamin tilstede. Derfor er det vigtigt, at kosten indeholder tilstrækkeligt D-vitamin. Det har en slags hormonvirkning på tarm og nyrer, så calciumabsorptionen øges, og calciumtabet gennem urinen reduceres.

Knoglerne kan også mangle kalk som følge af D-vitaminmangel, hvorved de bliver bløde og deformerede.

Absorptionen af calcium er øget hos både gravide, der er vant til lav indtagelse, og hos gravide, der er vant til en forholdsvis høj indtagelse. Så selvom calcium er vigtig for fosterets udvikling, kan det øgede behov uden besvær dækkes af en fornuftig sammensat kost med mejeriprodukter. Et passende tilskud til gravide, der ikke indtager tilstrækkelige mælkeprodukter er 500 mikrogram calcium daglig (23).

Et tilskud af calcium på 2 g daglig fra 20. graviditetsuge har vist sig at nedsætte risikoen for hypertension under graviditet, og calciumtilskud har været brugt for at forebygge præeklampsi med nogen succes. Andre undersøgelser har ikke kunnet bekræfte nogen blodtryksnedsættende effekt ved graviditetsbetinget hypertension (19). Pålidelige undersøgelser viser dog, at kalktilskud kan forebygge forhøjet blodtryk og præeklampsi, især hos de kvinder, der er i størst risiko for at udvikle hypertension og præeklampsi i graviditeten.

Lægkramper hos gravide har været sat i forbindelse med ændringer i calcium- og phosphatmetabolismen. Muligvis er der en sammenhæng mellem forekomsten af lægkramper og forhøjet phosphat i blodet, og nogle ældre iagttagelser tyder på, at aluminiumholdige antacida, der binder phosphat i tarmen kan bedre lægkramper. Desuden har calciumtilskud i nogle undersøgelser vist sig at have en svag positiv effekt på lægkramper. Effekten af calcium er dog ikke bevist, og virkningen må anses for at være tvivlsom.

Anvendelse

Kalkpræparater alene kan anvendes forebyggende, fx til grupper med øget behov. Helbredende behandling foretages ofte i kombination med D-vitamin. Kalkpræparater anvendes tillige ved visse allergiske ødemer. Det skal dog altid ske i forbindelse med lægehenvisning. Børn, som ikke indtager mælk eller mælkeprodukter, anbefales tilskud af calcium på 500 mg dagligt fra 1-års-alderen.

Kraftigt virkende kalkpræparater indeholder calciumcarbonat (fx unikalk), calciumcitratmaleat (Calcium Forte) eller en kombination af forskellige kalksalte (fx Calcium Sandoz). Kalkpræparater findes som brusetabletter, tyggetabletter og almindelige tabletter.

Kalk bør kun med forsigtighed anvendes til patienter med nyresygdomme og nyresten. Forstoppelse forekommer som bivirkning.
 

Til toppen

Zink

Zink har bl.a. betydning for sårheling og anvendes derfor ved tilstande med sår, f.eks. skinnebenssår, hvor der evt. kan være tale om zinkmangel. Endvidere har det betydning for huden, og det forsøges anvendt ved akne. Hos børn kan mangel give dårlig vækst.

Sammensætningen af kosten har stor betydning for absorptionen af zink, idet højt indtag af fuldkornsprodukter nedsætter absorptionen, mens animalsk protein øger absorptionen.

En tilstrækkelig tilførsel af zink er vigtig for fosterets normale vækst og udvikling, og zinkmangel er blevet sat i forbindelse med medfødte misdannelser. Endvidere er et lavt zinkindhold i blodet relateret til lav fødselsvægt og for tidlig fødsel. Til normalt sunde gravide har en dansk undersøgelse ikke kunnet bekræfte nogle fordele for mor eller barn ved tilskud af zink (20).

Zinktilskud anbefales til personer, der er fejlernærede, fx på grund af en ensidig kost, alkoholisme eller sygdom, hvor absorptionen er dårlig. Man bør ikke ukritisk indtage zink i store doser gennem længere tid, da det kan fremkalde kobber- og jernmangel.
Bivirkninger er lette mavetarmgener, der især forekommer, når zink tages på tom mave.

Til toppen

Fiskeolie

Fiskeolie indeholder flerumættede n-3 fedtsyrer, hvor n-3 refererer til fedtsyrernes kemiske sammensætning. Fiskeolierne findes i kødet på fede fisk (fx sild og makrel) og i leveren på magre fisk, (fx torsk og rødspætter).

N-3 fedtsyrer er en samlet betegnelse for flere forskellige fedtsyrer, hvor EPA (eicosapentaensyre) og DHA (docosahexaensyre) er de mest almindelige.

Flerumættede fedtsyrer fås også fra andre fødevarer end fisk fx valnødder, chiafrø, hørfrø og arachidonsyre, som er en flerumættet fedtsyre (n-6 fedtsyre), der findes i kød.

Flerumættede fedtsyrer har mange vigtige funktioner i kroppen, idet de indgår som byggesten i cellernes membraner og deltager i cellernes normale funktion. Desuden omdannes fedtsyrerne i fiskeolien til prostaglandiner ved hjælp af forskellige enzymer.

Tilskud af fiskeolie i sidste trimester, fx Pikasol kapsler, der er rig på langkædede n-3 fedtsyrer, synes at forlænge graviditeten med nogle dage. Herved vil fødselsvægten kunne øges. Yderligere undersøgelser vil afklare, om fiskeolie kan forebygge komplikationer ved truende for tidlig fødsel eller præeklampsi uden samtidig at give skadelige virkninger under graviditet. Blodtabets størrelse kan muligvis øges i forbindelse med fødslen. Tilskud af fiskeolie fra 24. uge viser sig at øge BMI hos børn fra 0-6 års-alderen, og der sås ikke nogen risiko for overvægt ved 6 års-alderen (43).

Forklaringen på fiskeolies vehæmmende effekt er sandsynligvis, at det hæmmer dannelsen af de prostaglandiner (F2alfa og E2), som fremkalder veer og modner cervix. Desuden øges dannelsen af prostacycliner, som afslapper uterusmuskulaturen(21). En dansk undersøgelse (39) har vist, at fiskeolie i graviditeten har betydning for astmarisiko. Børn af gravide, der indtog fiskeolie i sidste trimester, har mindre risiko for astma helt op til 24-års alderen, end hvis deres mødre fik kapsler med olivenolie.

Bivirkninger

En almindelig gene ved brug af fiskeoliepræparater er opstød med smag af fiskeolie. Dette kan nedsættes ved at indtage den samlede døgndosis ved sengetid, og ved at opbevare præparatet i køleskab. Forbigående løs afføring kan forekomme, især ved høje doser. I øvrigt er bivirkninger sjældne. Øget blødningstendens og nedsat resistens mod infektioner ses eventuelt ved høje doser.

Man skal være opmærksom på, at enkelte fiskeoliepræparater indeholder A- og D-vitamin. Ved brug af disse præparater er der risiko for, at overdosering af vitaminerne kan forekomme.

Sammenfatning

De fleste vitaminer er ugiftige og overskud udskilles hurtigt. Vigtige undtagelser er A- og D-vitamin, der i store doser kan give forgiftningssymptomer.

Vitamintilskud bør tages i forbindelse med et hovedmåltid.

Spædbørn bør have 10 mikrogram D-vitamin som dråber indtil 2-års-alderen.

Store doser A-vitamin kan give fosterskader. Gravide i 1. trimester bør kun indtage A-vitamin i doser, svarende til indholdet i en vitaminpille.

B6-vitamin kan anvendes ved emesis og har især vist sig at reducere opkastninger.

Folinsyre kan forebygge neuralrørsdefekter. Profylaksen bør påbegyndes 1 måned før planlagt konception og fortsætte 3 måneder efter konceptionen. Daglige doser er 400 mikrogram. Ved tidligere fødsel af barn med neuralrørsdefekt dog 5 mg daglig.

Profylaktisk jerntilskud anbefales til: 
- Alle gravide: daglig dosis ca. 40 mg fra uge 10 og senest fra uge 18, og resten af graviditeten. 
- evt. til ammende 
- præmature

Ved symptomer på jernmangel (anæmi) henvises til læge.

Mavegener i forbindelse med jernpræparater kan nedsættes ved at: 
- indtage jernet sammen med maden 
- evt. nedsætte dosis 
- fordele dosis over flere gange i døgnet 
- anvende depottabletter 
- indtage jern i form af hæmjern.

Jerntabletter bør ikke tygges. Efter indtagelse af flydende jernpræparater anbefales god mundhygiejne.

Jern kan farve afføringen sort.

Magnesia, antirefluksmidler og syreneutraliserende midler må ikke indtages samtidig med jernpræparater, men forskudt mindst 2 timer.

Kalkpræparater anbefales til gravide, ammende og børn, der indtager en kalkfattig kost.

Under behandling med kalk er det vigtigt, at det daglige D-vitaminbehov er dækket.

Kalkpræparater kan give forstoppelse.

Tilskud af fiskeolie til gravide kan øge fødselsvægten.

Referencer

1. Rothman, K.J.: Teratogenicity and high vitamin A intake. N. Engl. J. Med 1995, 333, 1369-73.

2. Oakley, G.P. & Erickson, J.D:: Vitamin A and birth defects. N. Engl. J. Med. 1995, 333, 1414-5.

3. Anon.: Which vitamin K preparation for the newborn? DTB 1998, 36, 17-9.

4. Rudiger von Kries: Neonatal vitamin K prophylaxis: the gordian knot still awaits untying. BMJ 1998, 316, 161-162.

5. McKinney, P.A. et al: Case-control study of childhood leukaemia and cancer in Scotland: findings for neonatal intramuscular vitamin K. BMJ 1998, 316, 173-7.

6. Passmore, S.J. et al: Case-control studies of relation between childhood cancer and neonatal vitamin K administration. BMJ 1998, 316, 178-84.

7. Passmore, S.J.et al: Ecological studies of relation between hospital policies on neonatal vitamin K administration and subsequent occurrence of childhood cancer. BMJ 1998, 316, 184-9.

8. Parker, L. et al: Neonatal vitamin K administration and childhood cancer in the North of England: retrospective case-control study. BMJ 1998,316, 189-93.

9. Sundhedsstyrelsen: K-vitamin til nyfødte - fortsat et dilemma. Tidsskr.jordem. 2000, 8, 10-11. Hansen, K.N. & Ebbesen, F.: Neonatal vitamin K prophylaxis in Denmark: three years` experience with oral administration during the first three months of life compared with one administration at birth. Acta Pædiatr. 1996, 85, 1137-9.

10. Sahakian,V. et al: Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting of pregnancy: A randomized double-blind placebo-controlled study. Obstet. Gynecol. 1991, 78, 33-6.

11. Mohr, M.: Folattilskud i graviditeten - til hvem? Lægemagasinet 1997, 7, 40-1.

12. Rasmussen, L.B. et al: Folate and neural tube defects. DMB 1998, 45, 213-7.

13. Levnedsmiddelstyrelsen: Folat og neuralrørsdefekter, 1997.

14. Milman N et al: Iron prophylaxis during pregnancy — how much iron is needed? A randomised, controlled study of 20 to 80 mg ferrous iron daily to pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 238-247

15. Isager, H.: Ilttransport og graviditet. Ugeskr.Læg. 1997, 159, 6051.

16. Milman, N. et al: Jernbehov og jernbalance under svangerskabet. Ugeskr. Læg. 1997, 159, 6057-62.

17. Eskeland, B. et al: Iron supplementation in pregnancy: is less enough?. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997, 76, 822-8.

18. Engelmann, M.D.M.: Jernmangel i barnets første leveår. Ugeskr. Læg. 1998, 160, 4194-9.

19. Rasmussen, L.B. & Ovesen, L.: Kost under graviditet og amning. Md. skr. prakt. lægegern. 1994, 947-52.

20. Jønsson, B. et al: Zinc supplementation during pregnancy: A double blind randomised controlled trial. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996, 75, 725-9.

21. Sjurdur, F.O. et al: Fiskeolietilskud og graviditetsvarighed. Ugeskr. Læg. 1994, 156, 1302-7.

22. Chappel, L.C. et al: Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk:a randomised trial. Lancet 1999, 354, 810-6.

23. Olsen,S.F. et al: Det videnskabelige grundlag for officielle anbefalinger om kost i forbindelse med graviditet. Ugeskr. Læg. 2005, 167, 2782-2784.

24. Henriksen,T. et al: Ernæring i fosterlivet og fremtidig helse. Tidskr.Nor.Lægeforen 2005, 125, 442-444.

25. Staff,A.C. et al: Effekt av folat på andre helseproblemer enn nevralrørsdefekter? Tidskr.Nor.Lægeforen. 2005, 125, 438-441.

26. Poston,L. et al: Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2006, 367, 1145-1153.

27. Milman,N.: Jern og graviditet. Md.skr.prakt.lægeg. 2006, 84, 511-520.

28. Milman,N.: Jernprofylakse til gravide. Md.skr.prakt.lægeg. 2006, 84, 683-694.

29. Skibsted,L.H. et al: Antioxidanter og helbred. Ugeskr.Læg. 2006, 168, 2787-2789.

30. Astrup,A.V.: Antioxidanthypotesen er død. Hvor mange danskere døde med den? Ugeskr.Læg. 2006, 168, 2786.

31. Sundhedsstyrelsen: Baggrund for de nye jernanbelinger, juni 2008.

32. Olsen, S.F.: Skal alle gravide screenes for serumferritin som led i jernmangelprofylaksen? Ugeskr.Læg 2010,172, 432.

33. Milman, N & Hertz,J.:Graviditet og jernprofylakse - hvordan og i hvilken dosis? Ugeskr. Læg 2010,172, 433-436.

34. Hansen,J.H. et al: Er mælk livsvigtig for gravide kvinder? Md.skr.prakt.lægeg. 2011, 89, 249-257.

35. Vadillo-Ortega,F.: Effect of supplementation during pregnancy with L-arginine and antioxidant vitamins in medical food on pre-eclampsia in high risk population: randomized controlled trial. BMJ 2011, online first.

36. Johannsen,E.C. et al:Jernmangel og graviditet efter gastrisk bypassoperation. Ugeskr. Læg 2014,176, 1462-1465.

37. Friberg,A. & Jørgensen,F.: Periconceptionel folinsyreprofylakse og neuralrørsdefekter. Ugeskr. Læg 2015,177:V10140533.

38. Hollis,B.W. et al: Maternal versus infant vitamin D supplementation during lactation: A randomized controlled trial. Pediatrics 2015, 136, 625-634.

39. Hansen, S. et al: Fish oil supplementation during pregnancy and allergic respiratory disease in the adult offspring. J Allergy Clin Immunol 2016. pii: S0091-6749(16)30155-5.doi: 10.1016/j.jaci.2016.02.042.

40. Roth,D.E. et al: Vitamin D supplementation during pregnancy: state of the evidence from a systematic review of randomized trials. BMJ 2017, 359. J5237.

41. Roth,D.E. et al: Vitamin D supplementation in pregnancy and lactation and infant growth. N.Engl.J.Med 2018, 379. 535-46.

42. Magnus,M.A. et al: Vitamin D and risk of pregnancy related hypertensive disorders: mendelian randomisation study. BMJ 2018;361:k2167.

43. Vinding,R.K. et al: Effect of fish oil supplementation in pregnancy on bone, lean and fat mass at six years: randomized clinical trial. BMJ 2018;362:k3312.

44. Madsen,L. et al: Diagnostik og behandling af jernmangel i graviditeten. Ugeskr Læger 2018; 180.V031800210.

Til toppen